, dnia

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

(adres)

(pracodawca: nazwa i adres)

wniosek o sprostowanie świadectwa pracy

Działając zgodnie z treścią art. 97 § 2¹ Kodeksu pracy zwracam się z uprzejmą prośbą o sprostowanie świadectwa pracy z dnia 20 r., które otrzymałem dnia 20 r., poprzez dokonanie następujących zmian:

1)

2)

3)

(wpisać, jakich zmian żądamy)

(podpis)