Miejscowość i data ........................................

OŚWIADCZENIE O NADZORZE AUTORSKIM

Ja, niżej podpisany /imię i nazwisko/ ………………………………………………………………………………………………………... zamieszkały w ……………………………………………… przy ul. ……………………………………..…………nr …..……/……....

zgodnie z art. 20 ust. 1 pkt 4 oraz art. 21 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r., Nr 156 poz. 1118 z późniejszymi zmianami), jako autor projektu budowlanego i projektant adaptacji projektu gotowego oświadczam, iż

przyjmuję obowiązki nadzoru autorskiego

nad budową domu jednorodzinnego wolnostojącego, realizowanego na nieruchomości stanowiącej własność ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..., położonej w miejscowości .......................................................... przy ulicy ............................................................... nr............., numer ewidencyjny działki ............................................................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że

• posiadam uprawnienia do wykonywania nadzoru autorskiego /podać rodzaj uprawnień/ ……………..………………………………………………………………………………………………………………………. udzielone mi decyzją ……………………………………………………………………………………………………………. z dnia …………………………………………….. znak ………………………………………………………………………..

• jestem członkiem Okręgowej Izby Architektów w ………………………………………………………..…………………..

• znane są mi przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych oraz rygory odpowiedzialności karnej i zawodowej nałożone obowiązującymi przepisami.

Nadzór będzie obejmował stwierdzenie zgodności prowadzonej budowy z pozwoleniem na budowę oraz uzgadnianie możliwości wprowadzania rozwiązań zamiennych w stosunku do przewidzianych w projekcie i inne czynności wynikające z prawa budowlanego i posiadanych uprawnień.

..........................................................................................

podpis i pieczątka

DOM JEDNORODZINNY

PRACOWNI PROJEKTOWEJ HORYZONT