Małopolska Wyższa Szkoła Ekonomiczna w Tarnowie

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI LOSOWEJ

w roku akademickim 2007/2008

...................................................... ............................................................. Tarnów, dnia ................................................

(Imię) (Nazwisko)

.................................................................................................. .......................................................

(Adres stałego zamieszkania) (nr albumu-wpisać obowiązkowo)

.................................................................................................. .......................................................

(Adres do korespondencji, jeśli jest inny niż w/w) (rok i tryb studiów dzienne/zaoczne, LIC/JM/SUM^*)

..................................................................................................

(Telefon kontaktowy - wpisać obowiązkowo)

Nr konta bankowego studenta

Proszę o przyznanie mi zapomogi losowej z powodu²:

• nieszczęśliwego wypadku

• choroby własnej lub choroby członka mojej rodziny

• urodzenia dziecka (przez studentkę lub przez żonę studenta)

• zgonu członka lub członków rodziny

• kradzieży lub zniszczenia bez winy własnej przedmiotów pierwszej potrzeby

• nagłej utraty lub nagłego dotkliwego zmniejszenia stałych źródeł dochodu w mojej rodzinie

• innej, nagłej okoliczności losowej, która ma znaczący wpływ na moją sytuację materialną

Oświadczam, że w bieżącym roku akademickim:

1. otrzymałam(em) / nie otrzymałam(em)² zapomogę losową w wysokości ……………. zł.

2. pobieram / nie pobieram² stypendium socjalne w wysokości ……….….. zł. miesięcznie.

Średnia miesięczna wysokość dochodu na osobę w mojej rodzinie wynosi ........................... zł.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1. Zaświadczenia o uzyskanych dochodach za rok ubiegły wystawione przez Urząd Skarbowy Opis sytuacji losowej.

2. Dokumenty potwierdzające zdarzenie losowe w rodzinie studenta wystawione przez upoważnione urzędy
   i instytucje.

OŚWIADCZENIE

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 w zw. z § 6 KK, iż kto składając oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą.

...................................................................................

/podpis studenta ubiegającego się o zapomogę/

1 - niepotrzebne skreślić

2 - zakreślić odpowiednio X

Opis sytuacji losowej:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DECYZJA DZIEKANA

1. Wniosek rozpatrzono pozytywnie i przyznano zapomogę w wysokości - ............... zł.

Uzasadnienie:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Wniosek rozpatrzono negatywnie

Uzasadnienie:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tarnów, dnia .......................... DZIEKAN WZiT

Pouczenie:

Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do Rektora Małopolskiej Wyższej Szkoły Ekonomicznej w Tarnowie,
33-100 Tarnów, Rynek 9, w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszej decyzji.