NOTATKA ZE ZDARZENIA WYPADKOWEGO W PRZEDSZKOLU

Imię i nazwisko dziecka ......................................................................................................

Data i miejsce urodzenia......................................................................................................

Adres zamieszkania..............................................................................................................

Grupa w przedszkolu............................................................................................................

Imię i nazwisko nauczyciela.................................................................................................

Data, godzina i miejsce zdarzenia.........................................................................................

Opis zdarzenia.......................................................................................................................

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(podpis nauczyciela) (podpis rodzica)

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(podpis świadka)

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