URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO ............................., dnia ...................... r.

Oddział w ..................................................

............................................

Eksploatujący (właściciel)

DECYZJA

Na podstawie art. 14 ust. 1 i 4 i art. 37 pkt 3 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. Nr 122, poz. 1321 z późn. zm.) oraz art. 104 Kodeksu postępowania administracyjnego (t.j.: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), po wykonaniu czynności dozoru technicznego (protokół z dnia ......................................) przy urządzeniu technicznym o numerze ewidencyjnym ...................................... i numerze fabrycznym ..................................,

1. zezwala się na eksploatację, przy parametrach określonych w ww. protokole,

1. ustala się dla urządzenia formę dozoru pełnego/ograniczonego^∗),

Decyzja jest ważna do .................................

Uzasadnienie

Pouczenie

Od niniejszej decyzji przysługuje stronie prawo wniesienia odwołania do Ministra Gospodarki i Pracy w Warszawie, Plac Trzech Krzyży 3/5, w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji, za pośrednictwem Prezesa Urzędu Dozoru Technicznego w Warszawie, przez Oddział UDT w ......................................

..............................

z up. Prezesa UDT

.......................... ............................................................

data potwierdzenie odbioru decyzji

__________________________________________________________________________________ Niepotrzebne skreślić.