REHABILITACJA PO UDARACH KRWOTOCZNYCH

II Wydział Lekarski Klinika Neurochirurgii

mgr Karolina Goźlińska

1. UDAR MÓZGU

Udarem mózgu nazywa się wystąpienie mniej lub bardziej nasilonych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu w wyniku zaburzeń krążenia mózgowego. Udar może przebiegać z utratą lub bez utraty świadomości, a jego podłoże stanowi krwotok mózgowy bądź zakrzep lub zator tętnic mózgowych.

2. SKUTKI UDARU KRWOTOCZNEGO

• Porażenie lub niedowład połowiczy

• Afazja (przy uszkodzeniu półkuli dominującej)

• Niedowład ośrodkowy jednostronny nerwu twarzowego

• Zaburzenia czucia (przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej)

• Skojarzone zbaczanie gałek ocznych (przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej i skorupy)

3. ODLEGŁE SKUTKI UDARU KRWOTOCZNEGO

• Zawroty i bóle głowy

• Nadpobudliwość na bodźce dźwiękowe i świetlne

• Nadpobudliwość na zmiany temperatury i pogody

• Zaburzenia koordynacji ruchowej

4. POWIKŁANIA PO UDARZE MÓZGU

• Utrzymująca się wiotkość mięśni prowadzi do podwichnięć w stawie barkowym.

• Zapalenie żył w kończynach dolnych (rzadziej)

• Zakażenia układu moczowego i oddechowego

• Ból i obrzęk niedokładnych kończyn

• Zmiany skórne: odleżyny

• Zmiany kardiologiczne

• Zmiany gastrologiczne

• Zaburzenia w układzie ruchu: upadki (z urazem/bez urazu), podwichnięcia w stawie ramiennym

• Zaburzenia zakrzepowo - zatorowe: zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna

• Zaburzenia neurologiczne: ponowny udar, zaburzenia świadomości, napady padaczkowe, depresja

5. USZKODZENIA LEWEJ PÓŁKULI

• Uszkodzenie czynności w zakresie prawych kończyn

• Obniżenie poziomu inteligencji (w tym uczenia i pisania)

• Upośledzenie funkcji mowy i pisania

• Kontrola złożonych czynności ruchowych (Np. chwytności, manipulacji, mowy)

• Stany depresyjne

6. USZKODZENIA PRAWEJ PÓŁKULI

• Uszkodzenie czynności ruchowych po lewej stronie

• Zaniedbywanie połowicze (objaw zapominania kończyny)

• Podwyższony nastrój, bierność

7. ZESPÓŁ ZANIEDBYWANIA POŁOWICZEGO

• Uszkodzenia prawej półkuli

• Deficyt poznawczy, polegający na obniżonej funkcjonalności ruchu kończyn jednej strony ciała

• Pacjenci z zaniedbaniem motorycznym: zaczepiają lub uderzają zaniedbywanymi częściami ciała o przedmioty (nie próbują przeciwdziałać urazowi)

• W trakcie obustronnych ćwiczeń słabo wykorzystują zaniedbywaną rękę, mają słabą automatyczną reakcję cofania zaniedbywanej kończyny przy stymulacji bólowej, choć osłaniają ją kończyną zdrową.

• Wykazują także trudności z kontynuowaniem zapoczątkowanego ruchu przez dłuższy czas niż kilka sekund.

8. POWIKŁANIA W PRZEBIEGU REHABILITACJI

• Przedłużanie unieruchomienia prowadzi do odwapnienia kości i tworzenia zmian pozastawowych

• Zespół algodystroficzny- zaburzenia naczynioruchowe, bóle w kończynach z sinicą, lokalne obrzęki ograniczają zakres ruchomości stawu i przyczyniają się do powstawania przykurczów mięśni i zmian zwyrodnieniowych stawów

9. CZYNNIKI UŁATWIAJĄCE REHABILITACJĘ

• Wiek poniżej 55 roku życia

• Brak zaburzeń mowy (u praworęcznych)

• Wczesny powrót ruchów palców w kończynie porażonej

• Nieznaczna spastyczność

• Brak zaburzeń czucia po stronie porażonej

• Brak zaburzeń emocjonalnych

• Prawidłowy zapis EKG

• Wyrównany układ krążenia

• Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi

• Prawidłowa przemiana materii

• Brak zaburzeń równowagi i zborności

• Brak powikłań ze strony narządów ruchu

• Prawidłowe ustawienie stopy

10. CZYNNIKI UTRUDNIAJĄCE REHABILITACJĘ

• Wiek poniżej 55 roku życia

• Zaburzenia mowy (u praworęcznych)

• Przedłużające się obniżenie napięcia mięśniowego

• Nadmierna spastyczność z przykurczami

• Zaburzenia czucia po stronie porażonej

• Stany depresji i apatii

• Zaburzenia krążenia (świeży zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa)

• Złośliwe nadciśnienie tętnicze

• Choroby przemiany materii (cukrzyca, otyłość)

• Utrzymujące się zaburzenia równowagi i niezborność

• Bóle stawów, zrzeszotnienie kości, podwichnięcie stawu barkowego. Zniekształcenia stopy porażonej (stopa końsko - szpotawa)

11. PRZECIWWSKAZANIA DO REHABILITACJI PO UDARZE MÓZGU

• Niewydolność oddechowo - krążeniowa

• Nie wyrównane zaburzenia wodno - elektrolitowe

• Nasilony zespół psychoorganiczny

• Gorączka

12. DEKLARACJA HELSINGBORSKA

Wszyscy chorzy mają prawo „do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji”

13. ZAŁOŻENIA REHABILITACJI

• Rehabilitacje powinno się traktować jako integralną, szeroko dostępną, odpowiednio dozowaną część leczenia dostosowaną indywidualnie do pacjenta

• Przywrócenie pełnej sprawności pacjenta

14. CEL REHABILITACJI PO UDARZE KRWOTOCZNYM

• Zmniejszaniu napięcia spastycznego kończyn

• Zapobieganie przykurczom i zniekształceniom stawowym poprzez stosowanie odpowiednich pozycji ułożeniowych

• Zapobieganie odleżynom i powikłaniom krążeniowo - oddechowym

• Odtworzenie czucia głębokiego i powierzchownego

• Reedukacja nerwowo - mięśniowa i torowanie prioprioceptywne

• Pobudzanie aktywności ruchowej kończyn zdrowych

• Utrzymanie pełnego zakresu ruchów w kończynach porażonych

15. WCZESNY OKRES USPRAWNIANIA PO UDARZE

• Wczesna, kompleksowa i ciągła rehabilitacja może zapewnić poprawę funkcjonalną chorych z ciężkimi powikłaniami po udarze.

• Usprawnianie ruchowe rozpoczynamy od mobilizacji strony nieudarowej poprzez ruchy czynne, natomiast udarowej - ćwiczenia bierne.

• Ćwiczenia oddechowe: wspomagane oraz naukę efektywnego kaszlu,

• Ćwiczenia bierne i czynne kończyn

• Pozycje ułożeniowe oraz masaż.

• Ćwiczenia czynno - bierne

• Ćwiczenia samowspomagane

• Ćwiczenia mięśni dna miednicy leczniczo lub profilaktycznie w przypadku zatrzymania moczu

• Nauka siadania

• Ćwiczenia równoważne w pozycji siedzącej

• Pionizacja pacjenta

• Nauka chodu przy pomocy balkonika, kul, laski itp. Z asekuracją fizjoterapeuty

• Ćwiczenia mimiczne twarzy przy uszkodzeniu nerwu twarzowego

• Ćwiczenia ręki palców i kończyny niedowładnej

16. KINEZYTERAPIA

• Unikanie wyzwalania spastyczności stosując ułożenia bierne

• Odtwarzanie lub kompensacja wszystkich utraconych funkcji ruchowych

• Zmniejszanie bólu

• Zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia - NDT Bobath i PNF (wykorzystuje możliwości rezerwowe mechanizmów adaptacyjnych i wyrównawczych)

• PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)

• Metoda polegająca na odtwarzaniu prawidłowego ruchu w oparciu o wzorce ruchowe

• Leczy dysfunkcje nerwowo - mięśniowe za pomocą torowania przepływu informacji, głównie przez stymulację proprioceptorów

• Najbardziej skuteczna u pacjentów w późnym okresie po udarze mózgu

• Redukcja napięcia mięśniowego w obrębie podudzia i stopy.

• Doktryny w rehabilitacji wg Laidler

• Przestarzałe doktryny w rehabilitacji opóźniają szybki powrót do zdrowia i mogą powodować kalectwo.

• Ściskanie tenisowej piłeczki pobudza i umacnia pierwotny odruch chwytny i prowadzi do ręki szponiastej

• Forsowne zginanie i rozciąganie mięśni spastycznych;

• Doktryny w rehabilitacji

• Nadmierny wysiłek nasila i pogłębia nadmierne odruchy. Udar zmniejsza wytrzymałość. Pacjent skupiając się na ćwiczeniach, zużywa dużo energii.

• Zbyt długa pozycja siedząca pacjenta utrwala pozycję zgięciową i dodatni odruch podparcia.

• Równoległe poręcze nie pomagają przy chodzeniu tylko uniemożliwiają dynamiczne kontrolowanie postawy ciała.

• Pedałowanie zwiększa spastyczność.

17. ZMIANY FIZJOLOGICZNE W ORGANIZMIE PACJENTA PODCZAS UNIERUCHOMIENIA W ŁÓŻKU

• Podczas unieruchomienia w łóżku w pozycji leżącej następuje:

• Obniżenie ciśnienia hydrostatycznego w układzie krążenia i w innych przestrzeniach wodnych organizmu;

• Ograniczenie ucisku na kości wzdłuż osi długiej;

• Zmiana tempa przemian energetycznych związanych z ograniczeniem aktywności ruchowej;

• Dodatkowo u osób hospitalizowanych występuje poczucie podniecenia i nerwowość, stwarzająca problemy psychologiczne.

• Spadek wydolności fizycznej

• Spadek sprawności układu sercowo - naczyniowego pod wpływem bezczynności ruchowej

• Wydolność fizyczna nie zmniejsza się, ale pogarsza się tolerancja ortostatyczna.

18. FIZYKOTERAPIA

• Elektrostymulacja (obniżone napięcie mięśniowe)

• Ultradźwięki

• Impulsowe pole elektromagnetyczne niskiej częstotliwości

• Promieniowanie podczerwone

• Kriostymulacja (krótkotrwale zmniejsza spastyczność)

• Tonoliza (dwukanałowa stymulacja metodą tonolizy)

• Kąpiele siarczkowo - siarkowodorowe (najczęściej półkąpiele)

• Kąpiele kwasowęglowe i jodobromowe

19. NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE

Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się ze zmianami napięcia mięsni porażonych kończyn, które początkowo wiotkie, w okresie kilku tygodni lub miesięcy przechodzą w stan spastyczności

20. CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE SPASTYCZNOŚCI

• Odleżyny, które są wynikiem zaburzeń naczyniowych, metabolicznych i niedotlenienia tkanek powodują ucieczkę wody i białka oraz infekcję;

• Stany zapalne dróg moczowych;

• Zaburzenia perystaltyki jelit;

• Bodźce mechaniczne - nagłe podrażnienie ciała wpływa na zmianę długości wrzecion nerwowo - mięśniowych powodując skurcz spastyczny;

21. METODA CIT (TERAPIA RUCHOWA WYMUSZONA KONIECZNOŚCIĄ) WG KRAWCZYKA

• Metoda stosowana w rehabilitacji chorych po udarze mózgu

• Celem tej metody jest intensywniejsze posługiwanie się słabszą kończyna

• Zapobiega wyuczonemu nieużywaniu niedowładnej kończyny

• Opiera się na plastyczności kompensacyjnej mózgu

• Zakłada funkcjonalną przebudowę

• Powiększa reprezentację ruchową dla segmentów ciała objętych niedowładem

22. OCENA ROKOWANIA PACJENTA Z UDAREM

• Obniżony poziom świadomości przy współistniejącej hemiplegii - daje 40% ryzyko śmiertelności. Wczesne rokowanie jest złe do momentu poprawy stanu pacjenta.

• Gwałtowany początek (<5 minut) maksymalnego deficytu neurologicznego, który utrzymuje 72 - 96 godzin, oznacza że ubytek funkcji jest nieodwracalny

• Pojawienie się ruchów dowolnych w kończynie dolnej w ciągu pierwszego tygodnia oznacza 80% prawdopodobieństwa, że pacjent będzie samodzielnie chodził

• Jeśli w ciągu pierwszego tygodnia nie pojawią się ruchy dowolne dystalnej części kończyny górnej to prawdopodobieństwo odzyskania złożonych ruchów dłoni wynosi około 20%.

23. OCENA SKUTECZNOŚCI REHABILITACJI

• Skala Barthel

• Skala Orgogozo

• Skandynawska Skala Udarów

„Mózg nie ma pojęcia o mięśniach, zna się tylko na ruchach”

Walsche