Wstrząs

def. stan głębokiego hemodynamicznego i metabolicznego zaburzenia, charakteryzujący się uszkodzeniem ukł. krążenia, który nie może utrzymać perfuzji krwi w życiowo ważnych organach

Patogeneza:

• wstrząs kardiogenny

• zawał serca

• zapalenie mm. sercowego spadek rzutu serca

• tamponada serca

• wstrząs hipowolemiczny

• znaczna utrata krwi

• utrata płynów w biegunce

• utrata płynów z moczem

• utrata wody przez parowanie

• oparzenia

• urazy

• endotoksemia

• anafilaksja

spadek perfuzji jest spowodowany przez

• uszkodzenie kom. śródbłonka wtórnie do ich niedokrwienia przez wzrost przepuszczalności naczyń

• wzrastający wysięk płynów w wyniku spadku obj. krwi, powrotu żylnego, rzutu serca co pogarsza niedokrwienie kom.

• spadająca perfuzja nerek i mm. szkieletowych jest rezultatem kwasicy metabolicznej która z kolei obniża rzut serca i perfuzję tkanek

• obniżona perfuzja mm. sercowego powoduje spadek zdolności do pompowania krwi, spada rzut serca, spada perfuzja tkanek

• wstrząs hipowolemiczny jest spowodowany przez wybitnie zaznaczony spadek obj. krwi co prowadzi do spadku powrotu żylnego do serca i w konsekwencji do spadku rzutu serca

wstrząs toksyczny

• spowodowany gł. przez bakterie G (-), które wytwarzają endotoksynę LPS

• toksyny powodują uszkodzenie kom. śródbłonka, zakrzepicę i lokalne niedokrwienie

mechanizmy kompensacyjne naczyń

• podtrzymują przepływ krwi przez serce, mózg, ze zmniejszeniem przepływu przez: mm. szkieletowe, skórę, tk. tłuszczową, kończyny i obw. organy miąższowe oraz ukł pokarmowy

• rezultatem tego jest: wzrost rzutu serca, wzrost akcji serca, wzrost ciśń. przez zwiększenie kurczliwości tętnic i tętniczek

• wzrost wydzielania katecholamin przez rdzeń nadnerczy prowadzi do spadku przepływu przez obw. tkanki na rzecz serca i mózgu, może skompensować utratę do 10 % krwi

• ukł. RAA powoduje wzrost resorbcji sodu i wody, wzrost obj. krwi

• tak samo działa ADH

• autoregulacja naczyń - pod wpływem hipoksji i kwasicy rozszerzają się naczynia mózgowe i wieńcowe

• narządy obw. są mniej wrażliwe na niedolenienie i nie odgrywają rolii w autoregulacji

Patologia

• martwica kanalikowa nerek

• ostra niewydolność oddechowa - ARDS

• niewydolność wątroby

• obniżone mechanizmy obronne org.

• niewydolność serca

Serce

• wybroczyny krwawe nasierdzia i osierdzia

• MI: martwica ogniskowa mm. sercowego od pojedyńczych włókien do rozległych obszarów

Nerka

• martwica kanalików → ONN

• gł. powikłania mogą być podzielone na 3 fazy:

• inicjacja - od uszkodzenia do ONN

• pośrednia - od ONN do stabilizacji i redukcji funkcji nerek

• zdrowienia - zaczyna się po 10 dniach i trwa ok. 8 tyg.

• przepływ krwi przez nerki jest zmniejszony do 1/3 normy w pierwszej fazie, najbardziej widoczny w zew. warstwie kory

• spadek GFR prowadzi do oligurii

• śródmiąższowy obrzęk jest związany prawdopodobnie z odpływem wstecznym

• pobudzenie RAA

• MA: duże, obrzęknięte, przekrwione, ale kora jest blada, po przekrojeniu z rdzenia wypływa krew

• MI: martwica kanalików ostra → rozszerzenie proksymalnej części kanalików i ogniskowa martwica kom.
  zabarwienie blaszki podstawnej wskazuje na odkładanie się Hb i Mb

• obrzęk śródmiąższowy kory, naciek z kom. jednojądrzastych w kanalikach i śródmiąższu otaczającym

Nadnercza

• widoczny krwotok w wew. korze, często jest to jedno ognisko, ale krwotok może być masywny i dotyczyć całego narządu i wtedy nazywa się: zespołem Waterhause-Friderichsen typowy powiązany z pogłębiającą się posocznicą meningokokową

Płuca

• ostry i przedłużający się wstrząs uszkadzając ścianę pęch. płucnych powoduje lokalne lub uogólnione śródmiąższowe zapalenie płuc → płuco wstrząsowe → ARDS

• naciek leukocytów wielojądrzastych, obrzęk śródmiąższu, martwica śródbłonka, martwica nabł. pęch.

• MA: ciężkie, przekrwione, pienisty płyn po przecięciu, obrzęk wokół tk. łącznej oskrzeli

• MI: powstanie bł. szklistych w pęch. płucnych i przewodach pęcherzykowych

• proliferacja pneumocytów II rz. i martwica I rz. → brak surfaktantu
  proliferacja tk. łącznej, organizacja wysięku

• ostra niewydolność oddechowa → śmierć

ukł. pokarmowy

• krwawienia żołądkowo-jelitowe

• nadżerki bł. śluzowej żołądka i powierzchowna martwica → ostry wrzód → krwawienia

• zaburzenia funkcji nabł. jelit → wzrost przepuszczalności → posocznica

Wątroba

• MA: powiększenie, po przecięciu plamista powierzchnia z wybroczynami

• MI: uszkodzenie środkowej części płacika i martwica
  hipoksja powoduje powstawanie wewnkom. wakuoli z poszerzonych ER
  stłuszczenie kom. wątroby

Trzustka

• niedokrwienie powoduje aktywację wewtrzustkową enz. i ostre zapalenie trzustki

Mózg

• uszkodzenie występuje raczej rzadko

• czasami MI wybroczyny, ale nie powodują zaburzeń neurologicznych

Organizm

• podatność na infekcje,

• niedokrwienne zapalenie j. grubego

• urazy tkanek

• supresja ukł. immunologicznego

• obniżenie procesów metabolicznych

3