BÓL - PATOMECHANIZM BÓLU

1. DEFINICJA BÓLU:

• Ból jest złożonym odczuciem subiektywnym, na które składają się dwa procesy fizjologiczne:

• Nocycepcja - rejestracja bodźca bólowego uszkadzającego tkanki, jego przewodzenie i rozpoznawanie w strukturach układu nerwowego.

• Reakcja na bodziec bólowy, określana przez kilka składników: reakcja psychiczno - emocjonalna, mięśniowa, wegetatywna, hormonalna.

2. PATOMECHANIZM BÓLU

• Bodźce mechaniczne, termiczne lub chemiczne uszkadzające tkanki, powodują uwolnienie szeregu substancji , z których trzy:

• Bradykninia,

• Prostolgandyny PGE2,

• Leukotrien,

• Są to główne mediatory , pobudzające tzw. wolne zakończenia nerwowe, swoiste receptory bólowe.

3. PRZEWODZENIE BÓLU

• Bodźce bólowe przewodzone są w nerwach obwodowych przez dwa rodzaje włókien:

• cienkie włókna mielinowe A ( gamma i delta) - związane są z bólem ostrym, zlokalizowanym, występującym bezpośrednio po zadziałaniu bodźca uszkadzającego i szybko ustępującym po jego usunięciu.

• grubsze, bezmielinowe włókna C - są związane z bólem tępym, rozlanym, który pojawia się nieco później niż ból ostry po zadziałaniu bodźca i ustępuje z pewnym opóźnieniem po jego usunięciu. Temu rodzajowi bólu towarzyszą reakcje wegetatywne i zaburzenia afektu.

• Na skórze znajdują się miejsca, w których rzutuje się ból wyzwalany przez zmiany chorobowe w narządach wewnętrznych. W obrębie rogów tylnych rdzenia znajdują się komórki T, integrujące pobudzenia bólowe.

• Przepustowość bodźców bólowych przez „ wrota rdzeniowe” (wg. Teorii Malzacka i Walla), zależy od proporcji pobudzonych włókien cienkich i grubych. Impulsacja obwodowa nabiera charakteru nocyceptywnego, gdy aktywność włókien cienkich przewyższa aktywność włókien grubych.

• Proces blokowania może mieć miejsce na poziomie pnia mózgowego i kory mózgowej. Drugi układ kontrolny bólu jest czynny na poziome istoty siatkowatej i działa na zasadzie sprzężenia zwrotnego, zarówno w odniesieniu do rdzenia, jak i do kory mózgowej. Ból na tym poziomie wywołuje reakcje psychiczną , nadającą reakcji fizycznej charakter cierpienia.

• Odczucie bólu na celu ochronę ustroju przed uszkodzeniem, jest informacją o miejscu zagrożeniu. Są jednak okoliczności kiedy ta sygnalizacja jest nieczynna lub zawodzi. Ma to miejsce, gdy chory np. od urodzenia jest niewrażliwy na ból lub chory przestaje odczuwać ból.

• Udowodnione jest istnienie dwóch układów zstępującej (eferentnej) kontroli wejścia inf. bólowej do centralnego układu nerwowego.

• I UKŁAD: pnia mózgu, podwzgórza i wzgórza, o działaniu hamującym odczuwanie bólu. Mediatorami tego układu są serotonina, i działająca antagonistycznie noradrenalina.

• II UKŁAD: Substancja szara okołowodociągowa, jądra szwu, komora III, przegroda przezroczysta, wzgórze, podwzgórze, jądro migdałkowate, stwierdzono obecność endorfin - receptorów opioidowych. Zwiększone wytwarzanie endorfin powoduje podwyższenie progu odczuwania bólu.

4. LECZENIE BÓLU:

• Leczeniu przeciwbólowemu poddają się bólu, których przyczyna:

• nie jest znana (nerwobóle tzw. pierwotne, bóle fantomowe),

• jest niemożliwa do usunięcia (bóle nowotworowe),

• Została usunięta, ale ból pozostał (bóle po półpaścu)

• Kolejność leczenia:

• Metody farmakologiczne,

• Metody stymulacyjne: bodźce czuciowe, które na poziomie rogów tylnych rdzenia kręgowego, blokują przewodzenie bodźców bólowych. Bodźce czuciowe wytwarza się na drodze elektrostymulacji.

• Elektrostymulacja powierzchowna- metoda nieinwazyjna, elektrody stymulujące przykłada się jedynie do powierzchni skóry. Stymulacja za pomocą elektrod - igieł wkłutych w skórę (elektroakupunktura),

• Elektrostymulacja pnia nerwu obwodowego - metoda inwazyjna, wymaga wszczepienia układu stymulującego, elektrody stymulujące położone są bezpośrednio na nerwie.

• Elektrostymulacja sznurów grzbietowych rdzenia kręgowego - metoda inwazyjna, elektrody stymulujące do głębokich struktur mózgu np.. Substancji szarej okołowodociagowej, odpowiadających za eferentną kontrolę wejścia inf. Bólowej. Stymulacja ta pobudza powstawanie endorfin.

5. ZABIEGI CHIRURGICZNE

• Neurotomia - przecięcie pnia nerwu obwodowego.

• Rizotomia - przecięcie korzeni grzbietowych rdzenia.

• Zniszczenie strefy wejścia korzeni grzbietowych rdzenia DREZ - stosuje się w leczeniu bólów powstających po wyrwaniu korzeni z rdzenia kręgowego.

• Chordotomia - nacięcie przednio - bocznej powierzchni rdzenia, zabieg powoduje zniesienie czucia bólu i temperatury poniżej miejsca przecięcia po przeciwnej stronie ciała.

• Talamatomia - zabieg uszkodzenia jąder wzgórza, związanych z percepcją bólu metodą operacji stereotaktycznej.

6. RODZAJE BÓLU

• Ból korzeniowy - wywołany uciskiem korzeni grzbietowych nerwów rdzeniowych w kanale krążka międzykręgowego, np. (rwa kulszowa lub ramienna), ból ten ma charakter odcinkowy, promieniuje wzdłuż przebiegu uciśniętego nerwu, występ. napadowo o znacznym nasileniu.

• Kauzalgia - piekące bóle o charakterze falistym przebiegu, wywołanymi przez bodźce zewnętrzne ( lekki dotyk, silny dźwięk).

• Ból neurologiczny ( nerwoból) - ma charakter rwący i świdrujący, występuje napadowo w polu nerwu obwodowego, najczęściej n. trójdzielnego.

• Ból po przebytym półpaścu - związany z zapaleniem wirusowym zwojów korzeni tylnych rdzenia kręgowego, obejmuje obszar odcinkowego unerwienia danego korzenia. Nerwoból po półpaścu utrzymuje się po wygaśnięciu procesu zapalnego i przejawia się w postaci parestezji.

• Ból fantomowy - ból odczuwany w miejscach amputowanych kończyn lub ich części.

• Ból talamiczny - w postaci napadów silnego, rozlanego bólu, któremu towarzyszą zaburzenia koordynacji i hiperkinezy oraz osłabienia kończyn, występuje po uszkodzeniu wzgórza.

7. WNIOSKI

• uporczywe bóle, szczególnie w obrębie narządu ruchu, oporne na leczenie, utrudniają prowadzenie rehabilitacji i obniżają jej skuteczność.

• działają deprymująco na stan psychiczny pacjenta,

• budzą niechęć do ćwiczeń usprawniających,

• ograniczają zakres ruchów,

• usposabiają do powstania przykurczów

• łagodzenie bólu jest ważnym zadaniem rehabilitacji,