PPAC Miejsce, dnia

DIAGRAM ...................................................

Imię badanego ............................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ...........................................................................................................

Iloraz inteligencji, badany skalą .................................................. z dnia .................................

Rodzaj placówki..........................................................................................................................

Środowisko wychowawcze i jego ocena ....................................................................................

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Inne zaburzenia rozwojowe poza upośledzeniem umysłowym ..............................................

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Badający ............................................................