Obrażenia kręgosłupa

• Obrażenia kręgosłupa mogą być tępe lub penetrujące i mogą obejmować albo elementy kostne albo nerwowe (rdzeń kręgowy) albo też jedne i drugie równocześnie; wypadki komunikacyjne pociągają za sobą najwięcej uszkodzeń rdzenia kręgowego; kolejne przyczyny to: upadki, obrażenia od broni palnej i obrażenia rekreacyjne (skoki do płytkiej wody); około 10% chorych z urazami głowy lub twarzy ma jednocześnie towarzyszący uraz kręgosłupa szyjnego;

Obraz kliniczny

• Całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego powoduje całkowitą utratę funkcji motorycznej i czuciowej poniżej uszkodzenia (ważne jest poszukiwanie obszarów z zachowaną funkcją rdzenia;

• Niecałkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego jest prognostycznie korzystniejsze (możliwość powrotu pewnych funkcji) niż uszkodzenie całkowite; większość niecałkowitych uszkodzeń może być zakwalifikowana do jednego z trzech zespołów klinicznych:

• 1)Zespół rdzeniowy przedni powstaje zazwyczaj w wyniku urazu zgięciowego części szyjnej kręgosłupa, powodującego ucisk przedniej części rdzenia kręgowego lub uraz tętnicy rdzeniowej przedniej; do cech charakterystycznych tego uszkodzenia należą: porażenie motoryczne, zniesienie czucia (obejmujące ból i temperaturę) i zachowanie czynności tylnej części rdzenia (czucie ułożenia, delikatny dotyk, poczucie wibracji) poniżej miejsca uszkodzenia;

• 2)Zespół Browna-Sequarda lub połowicze poprzeczne uszkodzenie rdzenia powstaje zazwyczaj w wyniku penetrującego uszkodzenia lub złamania masy bocznej kręgu; w następstwie tego dochodzi do porażenia oraz utraty czucia głębokiego i drżenia po stronie uszkodzenia oraz utraty czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej;

• 3)Zespół rdzeniowy centralny jest najczęściej pochodzenia naczyniowego; może występować w wyniku obrażeń przeprostnych, najczęściej u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kręgosłupa; więzadło żółte wgina się w kierunku rdzenia, powodując wstrząśnienie większości części centralnej rdzenia (substancji szarej i większości centralnych części dróg piramidowych i rdzeniowo-wzgórzowych); ubytki neurologiczne w obrębie kończyn górnych są większe niż w dolnych, stwierdza się także rozproszone ubytki w zakresie czucia;

• Szok rdzeniowy jest stanem neurologicznym występującym bezpośrednio po uszkodzeniu rdzenia; charakteryzuje się zupełnym zahamowaniem czynności rdzenia tj. porażeniem wiotkim i arefleksją; w trakcie ustępowania objawów (dni, tygodnie) mogą się pojawiać funkcje rdzenia lub też początkowe porażenie wiotkie może ustąpić porażeniu spastycznemu;

• Wstrząs neurogenny towarzyszy obrażeniom odcinka szyjnego lub wysokiego piersiowego i jest spowodowany uszkodzeniem zstępujących dróg sympatycznych; charakteryzuje się spadkiem ciśnienia (spowodowanym utratą napięcia naczyniowego) i bradykardią (jako wynikiem przeciwnego wpływu nerwu błędnego na serce); należy wykluczyć inne przyczyny hipotensji po urazie, jednak obecność bradykardii i ciepłej, dobrze ukrwionej skóry u chorego z niskim ciśnieniem trzeba uznać za symptomatyczną;

Złamanie kręgosłupa szyjnego

• Złamania kręgosłupa szyjnego mogą być wynikiem zgięcia, przeciążenia osiowego (zgniecenia pionowego), wyprostu, rotacji lub rozciągania;

• Złamanie C1 (złamanie atlasu, złamanie Jeffersona) występuje wskutek działających pionowo w dół na górne powierzchnie stawowe bocznych mas kręgu szczytowego sił zgniatających generowanych przez kłykcie potyliczne, powodując rozerwanie łuków przedniego i tylnego kręgu C1;

• złamania C1 są niestabilne i często towarzyszy im złamanie C2; na zdjęciu rtg w projekcji bocznej może być widoczne poszerzenie przestrzeni przedzębowej (więcej inż. 3 mm u dorosłych lub 5 mm u dzieci); w projekcji na ząb obrotnika (przez otwarte usta) boczne masy kręgu szczytowego leżą bocznie do powierzchni stawowych C2;

• Uszkodzenie C2 (obrotnika) może obejmować przemieszczenie lub złamanie: tylne przemieszczenie zęba obrotnika może wystąpić w wyniku uszkodzenia więzadła poprzecznego łączącego ząb obrotnika z kręgiem C1; w celu ochrony rdzenia kręgowego przed uszkodzeniem trzeba w takim przypadku zastosować unieruchomienie;

• rotacyjne podwichnięcie zęba obrotnika może być widoczne jako niesymetryczne położenie mas bocznych w projekcji na ząb obrotnika;

• Złamania podstawy zęba obrotnika są zazwyczaj niestabilne; złamanie tylnej części C2 w wyniku wyprostu i rozciągania lub wyprostu i osiowo działających sił zgniatających (złamanie katowskie) jest niestabilne;

• Złamania C3 do C7 mogą powstawać w następstwie zgięcia, osiowego nacisku, wyprostu, skręcenia lub rozciągania; ocenie radiologicznej należy poddać ustawienie trzonów kręgowych i wyrostków kolczystych; na zdjęciu radiologicznym może być również widoczne obrzmienie tkanek miękkich szyi,wskazujące na obecność krwiaka;

Złamania kręgosłupa piersiowego

• Złamania kręgosłupa piersiowego są spowodowane zazwyczaj nadmiernym zgięciem, prowadzącym do klinowego, kompresyjnego złamania trzonu kręgu; większość złamań jest stabilna wskutek działania podtrzymującego pozostałego rusztowania kostnego klatki piersiowej; ze względu na niewielką szerokość kanału kręgowego na tym poziomie, obrażenia kręgosłupa piersiowego często powodują całkowite uszkodzenia rdzenia kręgowego;

Złamania kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego

• Złamania tego odcinka kręgosłupa powstają najczęściej w mechanizmie nadmiernego zgięcia i rotacji, podczas których odcinek lędźwiowy jest relatywnie bardziej ruchomy w stosunku do piersiowego; złamania te są często niestabilne; rdzeń kręgowy kończy się na wysokości L2, gdzie korzenie nerwowe tworzą ogon koński; w ocenie chorego należy zwrócić uwagę nie tylko na ubytki neurologiczne w obrębie kończyn dolnych, ale również na czynność zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego;

Rozpoznanie różnicowe

• Szok rdzeniowy może naśladować całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego; należy przeprowadzić ocenę odruchów ścięgnistych pod kątem obrażeń mięśni i ścięgien;

Rozpoznanie

• Ewentualne podejrzenie co do uszkodzenia kręgosłupa rozważa się na podstawie wywiadu, który ujawnia mechanizm urazu; należy ustalić czy obrażenia powstały w wyniku upadku z wysokości, wypadku komunikacyjnego przy dużej prędkości czy w wyniku skoku do zbyt płytkiej wody; jeśli zachodzi podejrzenie urazu kręgosłupa, to u żadnego chorego nieprzytomnego ani u chorego będącego pod wpływem środków toksycznych czy mającego mnogie obrażenia ciała nie da się ustalić pewnego rozpoznania na podstawie wyłącznie badania klinicznego;

Rozpoznanie I-sze oględziny

• U wszystkich chorych z urazem należy przeprowadzić badanie zgodnie z zasadą ABC; u chorych z uszkodzeniem szyjnego i górnego piersiowego odcinka rdzenia kręgowego może pojawić się hipowentylacja, będąca następstwem porażenia mięśni międzyżebrowych; obrażenia rdzenia kręgowego na poziomie C3-C5 mogą prowadzić do uszkodzenia nerwu przeponowego i w następstwie do porażenia przepony;

Rozpoznanie II-gie oględziny

• Obmacywanie kręgosłupa - kręgosłup powinien być obmacywany u chorego unieruchomionego w pozycji leżacej w celu wykrycia miejsc tkliwych na ból i zdeformowanych; obrażenia urazowe można wykluczyć u chorego, którego stan mentalny jest prawidłowy, który nie skarży się na ból, nie ma ubytków neurologicznych i u którego nie stwierdza się miejsc tkliwych na ból w czasie badania przedmiotowego;

• Badanie neurologiczne - kompletna ocena stanu neurologicznego obejmuje badanie siły i napięcia mięśni, badanie czucia (w tym czucia głębokiego), wywoływanie odruchów ścięgnistych, ocenę układu autonomicznego (badanie napięcia zwieraczy odbytu, retencji moczu, rozdęcia żołądka, niedrożności przewodu pokarmowego lub przewlekłej erekcji); jest to postępowanie konieczne dla określenia rodzaju uszkodzenia i ustalenia wyjściowego stanu chorego;

Rozpoznanie - badania obrazowe

• Badanie rtg - ocena radiologiczna kręgosłupa szyjnego musi być przprowadzona u wszystkich chorych z podejrzeniem urazu tej części kręgosłupa; radiogramy powinny być oceniane pod kątem obrysów kręgosłupa, obrzęku tkanek miękkich, wskazującego na krwiak, poszerzenia przestrzeni przed zębem obrotnika, nieprawidłowego ustawienia kątowego i podwichnięć poszczególnych kręgów względem siebie;

• Najpierw należy uzyskać zdjęcie kręgosłupa szyjnego w projekcji bocznej (w tej projekcji do 15% uszkodzeń może być niewidocznych); należy dążyć do uwidocznienia wszystkich siedmiu kręgów szyjnych;

• Standardowe badanie „trójobrazowe” kręgosłupa szyjnego składa się z:

• 1)projekcji pływaka (z uniesionym ramieniem) mogącej uwidocznić dolną część kręgosłupa szyjnego;

• 2)projekcji przez otwarte usta (na ząb obrotnika), umożliwiającej ocenę zęba obrotnika i bocznych mas trzonu kręgu szczytowego;

• 3)projekcji AP kręgosłupa szyjnego;

• W wielu ośrodkach wykonuje się projekcje skośne w celu lepszego uwidocznienia elementów tylnych, obejmujących łuki, powierzchnie stawowe i wyrostki; projekcje te wykonuje się w celu potwierdzenia subluksacji wykazanej w projekcji bocznej;

• Projekcje w przodo- i tyłozgięciu wykonywane mogą być wyłącznie w asyście lekarza i są potrzebne do wykazania uszkodzeń aparatu więzadłowego;

• Tomografia komputerowa - badanie tomografii komputerowej obecnie w znacznym stopniu zastępuje klasyczne metody radiologiczne; szczególnie przydatne jest do oceny niektórych złamań, oceny szerokości kanału oraz do uwidocznienia kręgu niewidocznego na klasycznym zdjęciu rtg;

• Bardzo ważną rolę w diagnostyce kręgosłupa spełnia badanie tomograficzne rezonansu magnetycznego, które pozwala na dokładną ocenę tkanki nerwowej oraz innych tkanek miękkich (aparatu więzadłowego);

Leczenie

• Do czasu wykluczenia obrażeń kręgosłupa należy utrzymywać jego unieruchomienie;

• 1)drożność dróg oddechowych powinna być zapewniona bez przemieszczania kręgosłupa szyjnego; zastosowanie wyciągu w osi kręgosłupa powinien zapewnić asystent; chorzy oddychający samodzielnie mogą być zaintubowani przez nos, gdy nie mają rozleglejszych obrażeń twarzy; konikotomia powinna być wykonana, jeśli brakuje innych możliwości szybkiego i bezpiecznego dostępu do dróg oddechowych;

Zalecenia

• Każdy chory z rozległym urazem kręgosłupa powinien być leczony w regionalnym centrum urazowym lub w centrum leczenia schorzeń kręgosłupa;

• Bezwzględnej hospitalizacji wymagają chorzy z niestabilnym złamaniem kręgosłupa, znacznymi dolegliwościami bólowymi lub porażenną niedrożnością przewodu pokarmowego (wzdęciem brzucha);