………………………………………….. (imię i nazwisko) .................................................................. …………………………………………... (adres zamieszkania oraz nr tel.) ………………………………………... (kierunek/specjalność, system studiów ,numer albumu, rok studiów)*

......................................, dnia ................. 20....... r.

J.M. Rektor

Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej

we Włocławku

P O D A N I E

o przyjęcie na kurs ……………..…………………………………………………..

Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na kurs ……………………………………….. prowadzony przez…………..……………..……………………/……………………………… /…………………………………………………………we Włocławku.

w okresie od ………………… do …………………

…………………………………………………………..

(podpis kandydata)

O ś w i a d c z e n i e

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową we Włocławku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i organizacji zajęć kursu ……………………………………………………, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

…………………………………………………………..

(podpis kandydata)

O ś w i a d c z e n i e

Niniejszym oświadczam, że znane mi są zasady i warunki uczestniczenia w zajęciach kursu ……………………………………………………………. w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej

we Włocławku.

Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat w kwocie ………………. zł jednorazowo/za miesiąc/za semestr oraz deklaruję, iż opłaty za kurs będę pokrywał/a osobiście/sfinansuje zakład pracy**

…………………………………………………………..

(podpis kandydata)

* uzupełnić w razie uczestnika będącego studentem PWSZ we Włocławku

** niepotrzebne skreślić