....................................., dnia ...............

Imię i nazwisko ( Nazwa przedsiębiorstwa )

....................................................................

....................................................................

Adres ..........................................................

.....................................................................

tel. ...............................................................

Wójt Gminy Przytoczna

W N I O S E K

o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

wniesiony przez władającego nieruchomością.

Nr działki (nr posesji ) z której planowane jest usunięcie drzew (krzewów)

..............................................................................................................................................................

Tytuł prawny wnioskodawcy do ww. terenu ....................................................................................

Przeznaczenie terenu na którym rosną drzewa (krzewy): ................................................................

.............................................................................................................................................................

Gatunek drzew (krzewów) planowanych do usunięcia: ...................................................................

.............................................................................................................................................................

Liczba drzew i obwody każdego pnia mierzone na wysokości 130 cm od poziomu gruntu:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Powierzchnia krzewów planowanych do usunięcia (m²):.................................................................

Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew (krzewów): ....................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Termin zamierzonego usunięcia drzew (krzewów): .........................................................................

Załączniki:

1. Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzew lub krzewów w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.

2. Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym, do wniosku dołącza się zgodę jej właściciela.

Pouczony o odpowiedzialności karnej, przewidzianej w art. 233 ust. 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny, za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, OŚWIADCZAM jako władający nieruchomością, z której planuję usunięcie przedmiotowych drzew (krzewów), co następuje: jestem przedsiębiorcą^ / jestem osobą fizyczną nie będącą przedsiębiorcą^, w rozumieniu ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. Prawo działalności gospodarczej.

.................................................... ...................................................

podpis wnioskodawcy podpis współwłaścicieli*

* niepotrzebne skreślić