LLP-ERASMUS 20_ _/20_ _

1. Dane osobowe studenta i informacja o studiach za granicą

…………………………………………………………………………………………………

Imię i nazwisko

Wydział:………………………………………………………………………………………

Specjalność: ………………………………………………………………………………….

Wiek (ukończone lata przed wyjazdem): _ _ lata

PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Data urodzenia: _ _ - _ _ - _ _ _ _

Stopień naukowy po ukończeniu studiów: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Studia: dzienne/wieczorowe/zaoczne^*)

Studia: I stopnia - inżynierskie/II stopnia-magisterskie/jednolite magisterskie/III stopnia - doktoranckie^*)

Liczba zaliczonych lat studiów przed wyjazdem za granicę: _ _ lat studiów

Studia w języku (za granicą): …………………………………………………………………

Czy w języku macierzystym danego kraju? tak/nie^*)

Nazwa uczelni przyjmującej: ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Kraj: …………………………………………………………………………………………..

Zdobyte punkty ECTS: _ _ _ ECTS

^*) - niepotrzebne skreślić