Rejestr wniosków : …………………………..

WNIOSEK

o wyrażenie zgody na dokonanie wydatku ze środków publicznych, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości 30 000Euro

1. Przedmiot zamówienia :……………………………………………………………………... ………….……………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………

2. Uzasadnienie celowe i merytoryczne udzielenia zamówienia :…………………… ………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….

3. Wartość szacunkowa zamówienia wynosi : ……………………………………………

4. Przewidywany termin wykonania zamówienia: ………………………………………

5. Sposób realizacji zamówienia : - dostawa : jednorazowa/okresowa/sukcesywna

- robota budowlana

- usługa : jednorazowa/okresowa/sukcesywna

……………………….. ……………… ……………………………… Podpis Kierownika Działu Data Podpis wnioskodawcy

Potwierdzam:

- zabezpieczenie środków na realizację zadania w planie finansowym na rok ……………..

w pkt ............................................. na kwotę ..........................................................................

Data ……………… …………………………………….

Główny Księgowy

6. Do realizacji zamówienia należy zastosować procedurę określoną w : § 3 / § 4 *

Regulaminu udzielania zamówień publicznych

7. Kryterium wyboru Wykonawcy / Dostawcy :

- najniższa cena

- inne : ……………………………………………………………………………………….

Wyrażam zgodę / odmawiam wyrażenia zgody

Data ………………. ….……….……………………………………….

Pieczątka i podpis Kierownika Zamawiającego

Ustawa o finansach publicznych (Dz.U. z 2005 r. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.)

Art. 35. 1. Wydatki publiczne mogą być ponoszone na cele i w wysokości ustalonych w ustawie budżetowej, uchwale budżetowej jednostki samorządu terytorialnego i w planie finansowym jednostki sektora finansów publicznych.

3. Wydatki publiczne powinny być dokonywane:

1) w sposób celowy i oszczędny, z zachowaniem zasady uzyskiwania najlepszych efektów z danych nakładów;

2) w sposób umożliwiający terminową realizację zadania;

3) w wysokości i terminach wynikających z wcześniej zaciągniętych zobowiązań.