Opieka stomatologiczna nad dzieckiem specjalnej troski

1. Zwiększenie dostępności do leczenia w placówkach służby zdrowia i dostępności do procedur wysokospecjalistycznych

2. Przystosowanie programów promocji zdrowia do potrzeb pacjentów i ich opiekunów (z uwzględnieniem aspektów medycznych choroby

3. Zintegrowanie opieki stomatologicznej z działaniami specjalistów z innych dziedzin medycyny

4. Wyprowadzenie bardzo wczesnej profilaktyki chorób i wad ( współistniejących z określoną patologią ogólną) i rehabilitacji

5. Motywacja i przygotowanie opiekunów do domowej opieki i profilaktyki

Grupy dyspanseryjne w opiece stomatologicznej nad dziećmi specjalnej troski

1. Grupa I - Kalectwo fizyczne - leczenie stomatologiczne oparte na tych samych zasadach jak w przypadku dzieci zdrowych ( warunek - zniesienie barier architektonicznych, ułatwienie transportu )

2. Grupa II - Tylko głębokie upośledzenie umysłowe - leczenie w znieczuleniu ogólnym

3. Grupa III - Mózgowe porażenie dziecięce

4. Grupa IV - Wrodzone wady serca i zespół Downa

5. Grupa V - dzieci z wrodzonym lub nabytym niedoborami odporności, przewidziane do transplantacji narządów lub leczenie immunosupresyjnego i innych powodów oraz chemioterapii i radioterapii przeciwnowotworowej

6. Grupa VI- Dzieci z wrodzonymi wadami metabolicznymi ( np. glikogenezy, cukrzyca)

7. Grupa VII - dzieci obłożnie chore

Zaburzenia rozwoju intelektualnego

~ Problemy stomatologiczne

1. Niedostateczna kontrola płytki nazębnej

2. Zgrzytanie zębów

3. Starcie zębów

4. Wady zgryzu ( u osób niepełnosprawnych umysłowo obserwuje się zwiększone występowanie hipotonii i hipertonii mięśni jamy ustnej oraz nieprawidłowych nawyków )

5. Urazy spowodowane autoagresją

~ U pacjentów z średnim i głębokim stopniem upośledzenia umysłowego leczenie przeprowadzane jest przede wszystkim w znieczuleniu ogólnym

Porażenie mózgowe

• uszkodzenie głównych ośrodków motorycznych: porażenia (monoplegia, hemiplegia, quadriplegia), wzmożenie lub osłabienie napięcia mięśni, ruchu mimowolne

• opóźnienie umysłowe

• wady wzroku, zaburzenia słuchu

• zaburzenia mowy

• epilepsja

Mózgowe porażenie - zmiany w jamie ustnej

• zapalenie dziąseł ( zła higiena jamy ustnej, oddychanie przez usta, stłoczenie zębów)

• przyrosty dziąseł ( u pacjentów z EPI leczonych fenytoiną )

• wady zgryzu

• Bruksism, starcia zębów

• upośledzone odruchy

• erozje zębów na skutek kwaśnych odbijań ( reflux )

• suchość jamy ustnej

• większa zapadalność na próchnicę

• urazy zębów

Wrodzone wady serca

Problemy stomatologiczne:

• nasilona próchnica zębów z uwagi na słabszą mineralizację tkanek twardych zębów i błędów dietetycznych

• zaburzenia mineralizacji zębów

• zapalenie dziąseł, którego objawy często maskowane są sinicą obwodową

Czynniki wpływające na stan jamy ustnej:

• nieprawidłowa dieta- karmienie cukrami prostymi w przekonaniu rodziców jest korzystanie dla pracy serca

• nieregularne wizyty u stomatologa - lęk rodziców przed dostarczeniem stresów dziecku związanych z leczeniem stomatologicznym, nieświadomość konsekwencji wynikających z obecności ognisk zakażenia w jamie ustnej

• trudności w dostępie do leczenia stomatologicznego - obawa stomatologów przed prowadzeniem leczenia bez zaplecza klinicznego i bezpośredniego kontaktu z kardiologiem

Postępowanie stomatologiczne:

• wszystkie zabiegi powodujące krwawienie z błony śluzowej, dziąseł lub kości powinny być przeprowadzane w osłonie antybiotykowej z uwagi na ryzyko wystąpienia wtórnego bakteryjnego zapalenia wsierdzia

Zespół Downa- trisomia 21

• niski wzrost

• spłaszczenie potylicy

• krótka szyja

• sucha skóra

• skośne ustawienie szpar powiekowych

• wady serca

• białaczki

• choroby układu oddechowego

• opóźnienie umysłowego

Zespół Downa - zmiany w jamie ustnej

• duży, pobrużdżony język

• oddychanie przez usta i nawyk tłoczenia języka

• hypoplastyczna szczęka, protruzja żuchwy

• wady zgryzu

• nieprawidłowy kształt podniebienia

• microdontia

• hypodontia

• stożkowate zęby

• większa zapadalność na choroby przyzębie

Cukrzyca- zmiany w jamie ustnej

• choroby przyzębia u pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą- zmiany mogą przypominać kliniczne objawy młodzieńczego zapalenia przyzębia

• ropnie przyzębne

• kserostomia

• większa podatność na rozwój próchnicy

• zmiany w składzie fizjologicznej flory bakteryjnej - nadmierny rozwój Candida albicans, paciorkowców zieleniejących i gronkowców

Cukrzyca - postępowanie stomatologicznego

• przed wizytą dziecko powinno przyjąć leki i spożyć normalny posiłek, należy zadbać o posiadanie źródeł glukozy w przypadku pierwszych objawów hipoglikemii

• w przypadku zabiegów w znieczuleniu ogólnym wstrzymanie się od spożywania posiłków przed zabiegiem wymaga dokładnego dostosowania terapii cukrzycy, najlepiej gdy zabieg jest przeprowadzany w warunkach szpitalnych, przy współpracy z diabetologiem dziecięcym

• w przypadku inwazyjnych zabiegów chirurgicznych lub periodontologicznych wskazana jest osłonowo antybiotykoterapia

• znieczulenie miejscowe: ograniczyć stosowanie adrenaliny, która jest antagonistą insuliny (ryzyko hiperglikemii )

Niedobory immunologiczne

Jakościowe zaburzenia granulocytów:

• zaburzenia chemotaksji ( zespół Hediaka- Chigashiego, Zespół leniwych leukocytów, wady adhezji leukocytów)

• zaburzenia fagocytozy : agammaglobulinemia

• upośledzone niszczenie bakterii ( przewlekła choroba ziarniniakowa, nawracające infekcje skórne - staphylococcus aureus

Zaburzenia ilościowe

• granulocytopenia <1,8 x 10⁹ komórek / I

• chemio i radioterapia

• cykliczna neutropenia

• białaczki

• agranulocytoza

• anemia aplastyczna

• neutropenia polekowa

Pierwotne niedobory

Wady limfocytów B

• selektywny niedobór IgA

Wady limfocytów T

• zespół Di Geaorge'a z aplazją grasicy

• przewlekła kandydoza śluzówkowo - skórna

Nabyty niedobór odporności

• HIV

• wywołany lekami - leki cytotoksyczne, kortykosteroidy, cyklosporyna A

• chemio i radioterapia

Niedobory immunologiczne

Postępowanie stomatologiczne

• profilaktyka próchnicy i regularne badanie kontrolne

• profilaktyczna antybiotykoterapia przed zabiegami inwazyjnymi

• ekstrakcje zębów z miazgą objętą procesem chorobowym ( w osłonie antybiotykowej )

• stosowanie leków - acyklowir - w przypadku nawracającego zakażenia wirusów opryszczki

• leki przeciwgrzybicze - miejscowa aplikacja leczenie ogólnoustrojowe

• płukanie jamy ustnej 0,2% roztworem glukonianu chlorheksydyny

Choroby jamy ustnej związane z zakażeniem HIV

• opryszczka zwykła

• owrzodzenie typu aftowego

• powiększenie ślinianki przyusznej ( jedno - lub obustronne, powoduje suchość jamy ustnej oraz dolegliwości bólowe )

• leukoplakia włochata

• kandydoza jamy ustnej

• zapalenie dziąseł wywołane infekcją HIV

• Mięsak Kapshiego ( rzadko u dzieci i młodzieży )

Skutki chemio i radioterapii u dzieci

Występujące zmiany zależą od:

• typu i umiejscowienia procesu rozrostowego

• wieku pacjenta

• umiejscowienia i dawki radioterapii

• rodzaju, całkowitej dawki czasu działania cytostatyków

• wcześniejszego zdrowia jamy ustnej

• poziomu opieki stomatologicznej przed, podczas i po terapii

Chemioterapia

• nieprawidłowości rozwoju zębów na skutek uszkodzenia przez cytostatyki ameloblastów i odontoblastów

• mikrodoncja

• skrócenie i zwężanie korzeni

• opóźnione wyrzynanie zębów

• zapalenie i owrzodzenia błon śluzowych

Skutki radioterapii okolic głowy i szyi u dzieci

• zapalenie błony śluzowej

• kserostomia

• próchnica popromienna

• nadwrażliwość zębów

• hipoplazja szkliwa rozwijających się zębów

• zaburzenia budowy zębów : zmieniony kształt koron, mikrodoncja, skrócone, stożkowate korzenie, zakrzywienie korzenia

• agenezja ( brak tworzenia ) zębów

• zaburzenia wzrostu twarzoczaszki i żuchwy

• popromienne zapalenie kości

Postępowanie stomatologiczne podczas leczenia onkologicznego

Całe leczenie stomatologiczne:

• zmniejszenie występowania powikłań w jamie ustnej oraz złagodzenie ich przebiegu

• zapobieganie zakażeniom oportunistycznych

• zminimalizowanie skutków ubocznych terapii na rozwijając się uzębienie

Postępowanie stomatologiczne podczas leczenia onkologicznego

• utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej poprzez szczotkowanie miękka szczoteczką z pastą z fluorem ( lub zmoczoną w soli fizjologicznej jeśli dziecko nie toleruje pasty )

• stosowanie płynów do płukania jamy ustnej: 0,2 % roztwór glukonianu chlorheksydyny lub sól fizjologiczna, płukanie jamy ustnej po każdym epizodzie wymiotów. Nie wskazane płukanie na bazie alkoholu i nadtlenku wodoru

• stosowanie miejscowo fluoru w przypadku nadwrażliwości zębów

• stosowanie miejscowo anestetyków w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych w zapaleniach błon śluzowych, okłady kostek lodu

• leczenie stomatologiczne - jedynie ze wskazań nagłych

Postępowanie stomatologiczne po leczeniu onkologicznym

Po radio i chemioterapii wskazane jest:

• utrzymywanie właściwej higieny jamy ustnej

• chemiczna kontrola płytki nazębnej

• kontrola spożycia cukrów

• stosowanie miejscowo związków fluoru

• regularne kontrole u stomatologa

• stosowanie substytutów śliny w kserostomii

Anoreksja i bulimia - zmiany w jamie ustnej

• nie ma specyficznych zmian w jamie ustnej charakterystycznych dla tych zaburzeń odżywiania. Jednakże niedożywienie, odwodnienie, specyficzne zachowanie ( np. bardzo częste szczotkowanie zębów, używanie past wybielających, szczotkowanie bezpośrednio po wymiotach ), wymioty, stosowane leki anksjolityczne nie pozostają bez wpływu na stan jamy ustnej

Zmiany w jamie ustnej w zaburzeniach odżywiania ( Anorexia nervosa i bulimia )

• zapalenie kątów ust

• owrzodzenia/ zranienia spowodowane przypadkowym uszkodzeniem błony śluzowej podczas prowokowania wymiotów

• erozje zębów

• stany zapalne błony śluzowej na skutek drażniącego działania wymiotów

• bladość błon śluzowych ( w anoreksji jako efekt anemii )

Zalecenia dla pacjentek z anoreksją i bulimią

• stosowanie past do zębów z fluorem

• płukanki z fluorem

• płukanie jamy ustnej wodą po epizodach wymiotów, unikanie szczotkowania zębów bezpośrednio po wymiotach

• profesjonalna aplikacja preparatów fluoru ( lakiery )