Ćw 2 Drematologia

ŁUSZCZYCA

Jest to jedno z najczęstszych, uwarunkowanych genetycznie schorzeń skóry, charakteryzujące się:

• przewlekłym i nawrotowym przebiegiem

• zwiększoną proliferacją naskórka

• klinicznie - złuszczającymi się wykwitami grudkowymi, ustępującymi bez pozostawienia śladu

• dużą różnorodnością obrazu morfologicznego i nasileniem zmian (od nielicznych, ograniczonych ognisk do ciężkich postaci zajmujących całą skórę i stawy, a nawet inwalidztwa)

Epidemiologia łuszczycy

• średnia częstość w populacji - 1,5 -2,8%

• równie często dotyczy mężczyzn i kobiet

• w łuszczycy stawowej nieco częstsza zapadalność dotyczy kobiet

• różnice częstości występowania w różnych krajach (Japonia, państwa Afryki)

Etiopatogeneza łuszczycy

Podłoże genetyczne:

• rodzinne występowanie

• jednakowego typu zmiany skórne u 70% bliźniąt jednojajowych

• jeśli dwoje rodziców ma łuszczycę, prawdopodobieństwo łuszczycy u dziecka 70%

Na podstawie badań genetycznych wyróżnia się dwa typy łuszczycy: I i II

Typ I łuszczycy - związany z dziedziczeniem autosomalnym dominującym o 60% penetracji genu

• rozpoczyna się w młodym wieku (przed 30 r.ż.)

• sprzężony z HLA Cw6 (w ok. 85%) i z rozmaitą częstością z B13 i B57

• zmiany chorobowe rozległe, wysiewne

• nie stwierdza się łuszczycy krostkowej

Typ II łuszczycy:

• występuje między 50-70 r.ż.

• w 15% związany z Cw6, mniejsza korelacja z antygenami HLA Cw2 i B27

• w odmianie przebiegającej z zajęciem stawów dodatnia korelacja z HLA B27

Do dnia dzisiejszego nie udało się wyodrębnić konkretnego genu odpowiedzialnego za łuszczycę

Patofizjologia łuszczycy

Procesy proliferacyjne w naskórku:

• proliferacja ma charakter łagodny, wiąże się z 8-krotnym skróceniem czasu trwania cyklu komórkowego

• parakeratoza (zachowane resztkowe jądra komórkowe w warstwie rogowej)

Nie wiadomo, co zapoczątkowuje proces proliferacji, któremu towarzyszy stan zapalny w skórze właściwej

Rola układu nerwowego:

• wysiewy po stresach

• świąd

• zwiększona liczba receptorów dla substancji P (neuropeptyd wytwarzany w nerwach czuciowych skóry, który powoduje degranulację mastocytów)

Czynniki wywołujące:

• infekcje (infekcje streptokokowe, przewlekłe infekcje wywołane pałeczkami typu Yersinia)

• wahania hormonalne (ciąża, menopauza)

• czynniki środowiskowe (alkohol, palenie tytoniu, niektóre leki, np. beta-blokery, lit, niesterydowe leki przeciwzapalne)

• urazy mechaniczne

• stresy

• inne zmiany zapalne w obrębie skóry

Obraz kliniczny

• objaw świecy stearynowej

• objaw Auspitza- kropelkowate krwawienie po zdrapaniu łuski (uszkodzenie naczyń wydłużonych brodawek skórnych pod wybitnie ścieńczałym naskórkiem)

Wczesne zmiany - drobne grudki:

• wielkości łebka od szpilki (pinpoint)

• większe, o średnicy 1-2 cm (psoriasis guttata)

Zmiany w pełni rozwinięte:

• tarczki łuszczycowe - są to połączone pojedyncze grudki łuszczycowe, szerzące się obwodowo, ustępujące w części środkowej

Zmiany utrzymujące się przez wiele miesięcy:

• zgrubiałe o nierównej, hiperkeratotycznej powierzchni

Objaw Koebnera - objaw izomorficzny, charakterystyczny między innymi dla:

• aktywnej łuszczycy

• liszaja płaskiego

• brodawek płaskich młodocianych

Łuszczyca zwykła - objaw Koebnera

umiejscowienie zmian: rozmaite

zmiany rozmieszczone są symetrycznie

typowa lokalizacja zmian w łuszczycy zwykłej:

Łuszczyca paznokci

może współistnieć ze zmianami skórnymi lub być jedynym objawem choroby

Zmiany w obrębie płytek paznokciowych:

• punktowate zagłębienia na płytce - objaw naparstka

• przeświecanie przez płytkę grudki łuszczycowej - objaw plamy olejowej

• rogowacenie podpaznokciowe

• pobruzdowanie płytki

• zgrubienie płytki

• kruchość, łamliwość płytki

• brunatne zabarwienie płytki

Łuszczyca paznokci często wikłana jest przez zakażenie grzybicze płytek

Przebieg łuszczycy rozmaity:

• w typie I: wysiewy rozległe, częste nawroty

• w typie II: zmiany mniej rozległe, remisje trwające miesiące lub lata

U większości chorych poprawa lub remisja zmian następuje latem pod wpływem nasłonecznienia;

Oprócz typowego obrazu łuszczycy zwykłej wyróżnia się jej następujące odmiany:

• łuszczyca zadawniona (p. inveterata)

• łuszczyca wysiękowa (p. exsudativa)

• łuszczyca brudźcowa (p. rupioides)

• erytrodermia łuszczycowa (erythrodermia psoriatica)

• łuszczyca krostkowa uogólniona (p. pustulosa generalizata von Zumbusch)

• łuszczyca krostkowa dłoni i stóp (p. pustulosa palmoplantaris)

• łuszczyca stawowa (p. arthropatica)

Odmiany łuszczycy

• łuszczyca zadawniona (p. inveterata)

obecne są przerosłe ogniska pokryte grubą warstwą łusek mocno związanych z podłożem

• łuszczyca wysiękowa (p. exsudativa)

• cechuje się umiejscowieniem najczęściej w okolicy fałdów

• może towarzyszyć łuszczycy stawowej

• jeśli strupy są przerosłe i uwarstwione, nosi nazwę odmiany brudźcowej

• łuszczyca brudźcowa (p. rupioides)

• rzadka postać łuszczycy

• cechująca się nasilonym stanem zapalnym z komponentem wysiękowym odpowiedzialnym za tworzenie strupów

• charakteryzuje się obecnością grubych nawarstwień strupołusek w obrębie ognisk łuszczycowych

• erytrodermia łuszczycowa (erythrodermia psoriatica)

• stan zapalny i złuszczanie obejmuje całą skórę

• rozwija się najczęściej jako powikłanie po niewłaściwym leczeniu

Erytrodermia

• łuszczyca krostkowa uogólniona (p. pustulosa generalisata von Zumbusch)

• jedna z najcięższych odmian łuszczycy

• charakteryzuje się występowaniem jałowych krost na zapalnym podłożu, które często zlewają się ze sobą, powodując w dalszym przebiegu spełzanie powierzchni zmian

• schorzeniu może towarzyszyć obraz języka geograficznego

• stan ogólny pacjentów jest ciężki z objawami ostrej choroby

• u dużej liczby chorych (40-50%) współistnieją zmiany stawowe

- łuszczyca krostkowa dłoni i stóp (p. pustulosa palmoplantaris)

• wykwity krostkowe z jałową treścią ropną, w obrębie ognisk rumieniowych, które wykazują tendencję do zlewania się

• umiejscowienie:

dłoniowa powierzchnia rąk i podeszwy stóp

• zmiany przechodzą na boczne powierzchnie kończyn

• wysiewy krost są uporczywe

• łuszczyca stawowa (p.arthropatica)

poza wykwitami łuszczycowymi występują zmiany stawowe o bogatym obrazie klinicznym prowadzące nieraz do trwałego inwalidztwa

Wyróżnia się 3 grupy zmian stawowych, z których najczęściej występuje niesymetryczne zajęcie pojedynczego stawu

Czynnik reumatoidalny jest na ogół niewykrywalny. Jednakże niekiedy może występować, nawet w wysokich mianach, co przemawia za współistnieniem w tych przypadkach rzs

Rozpoznanie łuszczycy stawowej

Postawienie rozpoznania powinno poprzedzać wykonanie badań:

• OB

• czynnik reumatoidalny

• RTG kości (ewentualnie scyntygrafia)

Wskazana jest także konsultacja reumatologiczna

Leczenie w łuszczycy ma charakter objawowy, jego celem jest usunięcie łusek i ograniczenie wzmożonej proliferacji naskórka

Leczenie ogólne łuszczycy

• Fototerapia

• Fotochemioterapia

• Retinoidy

• Metotreksat

• Cyklosporyna A

LISZAJ PŁASKI (Lichen planus)

Etiologia

* wirusy HCV

* czynniki toksyczne (substancje chemiczne, wywoływacze fotografii kolorowej, farby)

* leki - przeciwmalaryczne, sole złota, przeciwgrzybicze, psychotropowe, niesterdowe przeciwzapalne, hypotoniczne (kaptopryl, furosemid) i inne

* czynniki genetyczne (u osób z antygenem HLA B7, HLA A3, HLA DR1

* czynniki psychogenne

* zachorowalność w populacji - 0,9-2%

* w ponad dwóch trzecich przypadków występuje między 30 - 60 r.ż.

* rzadko spotykany u dzieci i osób w podeszłym wieku

* odmiana przebiegająca z zajęciem błon śluzowych jamy ustnej częściej występuje u kobiet

• wykwit podstawowy - grudka płasko-wyniosła

* wieloboczna

* lśniąca zwłaszcza w bocznym oświetlaniu

* widoczna na powierzchni delikatna siateczka Wickhama wywołana przerostem warstwy ziarnistej (wyraźniejsza po nawilżeniu powierzchni wodą, olejkiem, gliceryną)

* barwy czerwonej lub sinofiołkowej

* brak tendencji do zlewania się, mogą mieć układ linijny (objaw Koebnera) lub obrączkowaty (na narządach płciowych)

* ustępowanie pod postacią brunatnego przebarwienia

* nie pozostawia blizny, jedynie zanik (odmiana zanikowa)

Umiejscowienie zmian:

* Okolice nadgarstków po stronie zginaczy

* Okolica lędźwiowa

* Przednia powierzchnia podudzi

* Wewnętrzne powierzchnie ud

* Okolice stawów skokowych

* Narządy płciowe

* Błony śluzowe jamy ustnej zajęte w 50% przypadków (niekiedy jedyne umiejscowienie) - zmiany są linijne, obrączkowate, drzewkowate zbielenie nabłonka głównie na błonie śluzowej policzków i czerwienie warg

* Paznokcie: podłużne pobruzdowania, spełzanie płytek lub ich zanik

* Na skórze owłosionej głowy: grudki przymieszkowe z hiperkeratotycznym czopem, zniszczenie mieszków, bliznowacenie, wyłysienie (pseudopelade - łysienie rzekomoplackowate)

* Przebieg choroby - wielomiesięczny lub wieloletni (przerosłe ogniska na podudziach, zmiany na śluzówkach); tendencja do nawrotów w tych samych miejscach

* Dolegliwości subiektywne - rozmaicie nasilony świąd, niekiedy znaczny (objaw lakierowanych paznokci)

Obraz histopatologiczny

* Przerost warstwy rogowej, rzadko z ogniskową parakeratozą

* Przerost warstwy ziarnistej (granulosis)

* Zwyrodnienie wodniczkowe warstwy podstawnej oraz ciałka Civatte'a (dyskeratotyczne komórki warstwy podstawnej, które uległy przedwczesnej keratynizacji, prawdopodobnie w wyniku zjawiska apoptozy) - w starszych zmianach

* W górnej części skóry właściwej powstaje naciek (w kształcie zębów piły) wnikający do naskórka, złożony z limfocytów i pojedynczych komórek plazmatycznych

Odmiany kliniczne

• klasyczna

• przerosła brodawkująca (LP hypertrophicus veruccosus, obtusus)

• mieszkowa (LP planopilaris, follicularis s. Graham-Littla)

• linijna (LP linearis, zosteriformis)

• obrączkowata (LP annularis)

• zanikowa (LP atrophicans)

• wysiewna (LP exanthematosus)

• LP dłoni i stóp (LP palmaris et plantaris)

• wrzodziejąca dłoni i stóp (LP ulcerosus pedis)

• barwnikowa (LP pigmentosus)

• błon śluzowych (LP mocoses)

• pęcherzowa (LP bullosus)

• LP paznokciowy (LP ungium)

• Zespoły nakładania: LP i pemphigoid oraz LP i toczeń rumieniowaty

Leczenie objawowe:

* naświetlania metodą PUVA

* kortykosteroidy

* w ciężkich i opornych przypadkach - metotreksat, retinoidy

* w odmianie pęcherzowej i nadżerkowej błon śluzowych - sulfony z małymi dawkami steroidów, penicylina, gryzeofulwina, izoniazyd

* cyklosporyna

* cymetydyna

* leki uspokajające

* Maści i kremy steroidowe (w opatrunkach okluzyjnych)

* Ostrzykiwanie triamcinolonem (ogniska przerosłe)

* W przypadkach zmian na błonach śluzowych - kwaswitaminy A (tretinoina 0,05 - 0,1%)

* Cyklosporyna (roztwór wodny 100 mg/ml)

FOTO- I FOTOCHEMIOTERAPIA W LECZNICTWIE DERMATOLOGICZNYM

NAŚWIETLANIA UVB

• długość fali UVB - 280 - 320 nm

• 3 metody naświetlań:

• wąskie pasmo UVB (narrow-band NB-UVB) - 311 nm

• SUP (selective UVB phototherapy) - 305 - 325 nm

• cały zakres UVB

• określanie MED przed rozpoczęciem naświetlań

NAŚWIETLANIA UVB

MED (Minimal Erythema Dose) - minimalna dawka rumieniowa - najmniejsza ilość UVB, która wywoła rumień na skórze widoczny po 24 godzinach od ekspozycji

• I naświetlanie - 80% MED.

• kolejne dawki - wzrost o 15 - 30%

• częstość naświetlań - 3 - 5 x w tygodniu

UVB + UVA-1

• skuteczność porównywalna do metody NB-UVB lub UVA-1

• metoda stara, rzadko wykorzystywana

• główne wskazanie - AZS

NAŚWIETLANIA PUVA

PUVA = UVA + Psoraleny

określenie dawki MPD

MPD (Minimal Phototoxic Dose) - minimalna dawka fototoksyczna - najmniejsza ilość UVA, która wywoła rumień widoczny po 24 godzinach od ekspozycji po uprzednim przyjęciu psoralenów

• I dawka - 75% MPD

• wzrost kolejnych dawek o 15 - 30%

• częstość naświetlań - 2 - 3 x w tygodniu

NAŚWIETLANIA PUVA

Ryzyko działań niepożądanych

• ze strony skóry (plamy soczewicowate, świąd, raki skóry)

• ze strony oczu (zaćma) - wskazana konsultacja okulistyczna przed rozpoczęciem naświetlań; konieczna ścisła fotoprotekcja w dniu naświetlania

• ze strony wątroby (wzrost poziomu transaminaz)

Warianty metody PUVA

• PUVA - Bath

• dotyczy najczęściej dłoni i stóp

• moczenie w roztworze psoralenu ok. 20 minut

• naświetlania UVA ściśle określonego obszaru

• PUVA miejscowa

• naniesienie na skórę kremów / żeli zawierających psoraleny

• naświetlania ściśle określonego obszaru po ok. 20 minutach

METODA RE-PUVA

REPUVA = PUVA + Retinoidy (aromatyczne pochodne kwasu witaminy A)

• początkowo 2 - 3 tygodnie sam retinoid

• 
  redukcja dawki o 50% włączenie UVA z psoralenem

• preparaty: - etretynat (Tigason)

• acetretin (Neotigason

działania niepożądane:

- takie jak w metodzie PUVA

- suchość skóry i błon śluzowych

- zwiększona urażalność

- wpływ na gospodarkę lipidową

- teratogenność

Wskazania do leczenia światłem

• 
  łuszczyca

• AZS

• przyłuszczyce

• liszaj płaski

• chłoniaki skóry

• GVHD

Metoda UVA-1

• AZS - duże dawki ( do 130 J/cm2)

• twardzina układowa i ograniczona

• ziarniniak obrączkowaty

Metoda UVB + UVA-1

• okres wstępny i naciekowy ziarniniaka grzybiastego

• rzadko w AZS

Metoda RE - PUVA

• okres wstępny i naciekowy ziarniniaka grzybiastego

• łuszczyca krostkowa

• niereagujące na inne metody ciężkie postacie łuszczycy (z izotretynoiną)

• zespół Sezary'ego

Metoda UVB - NB

• łuszczyca

• AZS

• bielactwo

• przyłuszczyce

• świąd mocznicowy

Fototerapia skojarzona

Przykład - bielactwo:

• małe ogniska, części dystalne ciała - PUVA - Bath

• L - fenyloalanina + UVA

• wstrzykiwanie autologicznych graftów keratynocytów i melanocytów do pęcherzy wywołanych ciekłym azotem + UVA

7

• 5 - metoksy - oxoralen (5-MOP, Oxoralen)

• 1,2 - 1,4 mg/kg masy ciała

• 2 godziny przed UVA

• w Polsce wycofany

• 8 - metoksy - psoralen (8-MOP, Geralen)

• 0,6 - 0,8 mg/kg masy ciała

• 2 godziny przed UVA

Zależne od retinoidów

• bielactwo

• ziarniniak obrączkowaty

• pokrzywka barwnikowa

• łysienie plackowate

• twardzina ograniczona

• lymphomatoid papulosis

---