Wrocław, dnia .......................................

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

XIII Wydział Cywilny Rodzinny

Sekcja Odwoławcza

za pośrednictwem

Sądu Rejonowego dla

Wrocławia - (wpisać dzielnicę)

Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Powód:................................................, zam...............................................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

Pozwany:............................................, zam..............................................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

ZAŻALENIE

od postanowienia Sądu Rejonowego dla Wrocławia - .............. Wydział III Rodzinny i Nieletnich z dnia................... sygn. akt.................

Zaskarżam w ............(podać czy orzeczenie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia - ........... z dnia............ sygn. akt..............

Zarzuty:.........................................................................................................

( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o............ ( wpisać: zmianę lub uchylenie orzeczenia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

UZASADNIENIE

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

odpis zażalenia - w tylu egzemplarzach ile jest stron lub uczestników postępowania.

WZÓR NR 8

---