PRZEPUKLINA (hernia) jest to przemieszczenie narządu jamy brzusznej lub jego części poza obręb jamy brzusznej przez miejsce zmniejszonej oporności.

Towarzyszy temu uwypuklenie otrzewnej ściennej - tworzy ono WOREK PRZEPUKLINOWY.

Należy różnicować przepuklinę z wypadnięciem trzewi - tu brak worka przepuklinowego.

ELEMENTY PRZEPUKLINY:

• wrota przepukliny - otwór, przez który przedostaje się na zewnątrz uwypuklona otrzewna ścienna

• worek przepuklinowy - uwypuklona i przemieszczona na zewnątrz otrzewna ścienna, w worku wyróżnić można szyję (umiejscowiona we wrotach), trzon i dno

• zawartość worka przepuklinowego - narządy leżące wewnątrzotrzewnowo (fragment sieci, jelito cienkie...)

• kanał przepukliny - element niestały

RÓŻNICOWANIE:
Przepuklinę pachwinową i udową różnicować należy z innymi wypukleniami i guzami okolicy pachwinowej. Oto one:

• powiększony węzeł chłonny (zapalnie lub nowotworowo)
• żylak żyły odpiszczelowej (w obrębie otworu owalnego)
• tętniak tętnicy udowej
• wodniak jądra (z przepukliną mosznową - wodniak ma owalny kształt, jest przejrzysty w czasie prześwietlania latarką elektryczną, ma sprężystą ścianę)
• wodniak powrózka nasiennego
• ropień
• tłuszczak

Rodzaje przepuklin:

-Przepukliny wrodzone: Wynikają z nieprawidłowego rozwoju płodu i ujawniają się tuż po porodzie lub we wczesnym niemowlęctwie

-Przepukliny nabyte: To przepukliny jakie powstają w czasie życia człowieka.

-Przepukliny zewnętrzne: Są to zwykłe przepukliny wypuklające się na zewnątrz jamy brzusznej pod skórę.

-Przepukliny wewnętrzne: To przepukliny kierujące się do innych jam ciała lub zachyłków, a nie wychodzące na zewnątrz powłok ciała.

-Przepukliny odprowadzane: To przepukliny, w których zawartość leży swobodnie w worku przepuklinowym. Lekko uciskając można je odprowadzić do jamy brzusznej.

-Przepukliny nieodprowadzalne: W tego rodzaju przepuklinach odprowadzenie zawartości jest niewykonalne, lecz nie występują zaburzenia i dolegliwości.
Wytwarzają się z reguły w wyniku zrostów między workiem przepuklinowym a jego zawartością.

-Przepukliny uwięźnięte: W przepuklinach uwięźniętych zawartość pozbawiona jest pasażu jelitowego.

-Przepukliny zadzierzgnięte: W następstwie ucisku wrót przepuklinowych na zawartość dochodzi do zaciśnięcia naczyń krezki jelita, niedokrwienia, a następnie do martwicy jelita.

Tej postaci przepukliny towarzyszy także mechaniczna niedrożność jelita, ale z zadzierzgnięcia.
Przebieg kliniczny jest tu znacznie burzliwszy, a zagrożenie życia większe.

-Przepukliny Littre'go (zwane też Richtera): To typ przepuklin uwięźniętych, w których zakleszczeniu we wrotach przepukliny ulega tylko część ściany jelita. Drożność jelita jest zachowana, powstają jednak ostre objawy brzuszne m. in. bóle i wymioty. Uwięźnięcie typu Littrego zdarza się najczęściej w małych przepuklinach udowych, u starszych kobiet.
Dla niektórych przepuklina Littrego to przepuklina, której zawartość stanowi uchyłek Meckela.

-Przepuklina pooperacyjna: W niektórych przypadkach po operacji powolnemu rozejściu ulega powięź, czyli mocna tkanka pokrywająca mięśnie. Zwłaszcza jeżeli rana ropiała, chory jest otyły, ma cukrzycę czy astmę powodującą napady kaszlu. Po kilku tygodniach lub miesiącach od operacji w bliźnie pojawia się powiększające się uwypuklenie.

Przepuklina uwięźnięta:

Do uwięźnięcia przepukliny dochodzi zazwyczaj w wyniku wysiłku fizycznego, kaszlu, parcia na stolec lub mocz, czy też urazu. Pod wpływem nagłego zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego do worka przepuklinowego wciska się większa zawartość, która będąc w nadmiarze nie ma możliwości cofnięcia się do jamy brzusznej. Przeszkadzają temu zbyt wąskie wrota przepukliny, które zaciskają światło jelita.
W przepuklinie uwięźniętej brak jest początkowo zaburzeń krezkowego krążenia krwi, przez co nie dochodzi do martwicy pętli jelita (w odróżnieniu od przepukliny zadzierzgniętej).
Uwięźnięta przepuklina przejawia się:
• objawami ogólnymi: wymioty, silne bóle brzucha nachodzące falami, później wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno i leukocytoza (objawy jak w niedrożności jelit)
• objawami miejscowymi: żywo bolesne uwypuklenie w miejscu typowym dla przepukliny, skóra w miejscu uwypuklenia może ulec zaczerwienieniu

Ryzyko
Najbardziej narażone na to schorzenie są osoby:
• o dużej nadwadze - mają znacznie słabszą tkankę łączną
• wykonujące zajęcia wymagające podnoszenia i dźwigania ciężarów, co obciąża mięśnie brzucha
• cierpiące na zaparcia i przewlekłe choroby oskrzelowo-płucne
• mężczyźni mający problemy z oddawaniem moczu z powodu przerostu prostaty (przepuklina pachwinowa)
• kobiety w okresie ciąży
• śpiewacy operowi

Przepuklina w kresie białej
Kresa biała to linia pomiędzy pępkiem a końcem mostka. Tu łączą się mięśnie z obu stron brzucha. W tym miejscu konstrukcja powięziowo-mięśniowa jest nieco słabsza i mogą powstać tu wrota przepukliny.
Przepuklina w linii białej powstaje najczęściej w nadbrzuszu w wyniku ciężkiej pracy fizycznej, ma niewielkie rozmiary od pół do kilku centymetrów, zwykle nie daje dolegliwości.
Jeśli występuje jakikolwiek objaw to jest to nietypowy ból, brany niekiedy za objaw na przykład choroby wrzodowej. Pojawienie się uwypuklenia rozstrzyga rozpoznanie.
W rzadkich przypadkach przepuklina w kresie białej może być wrodzona.

Przepuklina pachwinowa

Anatomia kanału pachwinowego

• droga, długości około 4 cm, w przedniej ścianie brzucha dla powrózka nasiennego lub więzadła obłego macicy.

• Znajduje się on powyżej środkowej połowy więzadła pachwinowego i skierowany jest ku dołowi, przyśrodkowo i do przodu.

• W jego obrębie można wyróżnić dwa pierścienie w ścianie brzucha

• pierścień pachwinowy głęboki, który jest otworem w powięzi poprzecznej.

• Powrózek nasienny lub więzadło obłe macicy przechodzi przez otwór we wspólnym ścięgnie mięśnia poprzecznego i skośnego wewnętrznego brzucha i następnie przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, które tworzy pierścień pachwinowy zewnętrzny.

Rodzaje
W kanale pachwinowym istnieją dwie drogi dla przepukliny. Pierwsza to droga przez cały kanał w stronę worka mosznowego. To przepuklina skośna. Może osiągać bardzo duże rozmiary, wchodząc do moszny i powodując znaczne jej powiększenie. Przepuklina nosi wówczas nazwę mosznowej. Przepuklina skośna może być wrodzona lub nabyta.
Wrodzona powstaje wówczas, kiedy kanał pachwinowy nie ulegnie zamknięciu. Na jej dnie leży wtedy jądro. Worek przepukliny skośnej znajduje się w obrębie powrózka nasiennego.

Druga droga niejako "na skrót" wiedzie bezpośrednio do pierścienia pachwinowego zewnętrznego przez otwór w tylnej ścianie brzucha położony przyśrodkowo od naczyń nadbrzusznych dolnych i nie schodzi do moszny. To przepuklina prosta, która może być tylko nabyta i zazwyczaj jest niewielka.
Worek przepukliny prostej znajduje się poza powrózkiem nasiennym.

Przepuklina udowa

Anatomia kanału udowego
Przepuklina udowa przechodzi przez kanał udowy i ujawnia się na udzie poniżej więzadła pachwinowego.

Granice kanału udowego:

• przednia: więzadło pachwinowe
• tylna: kresa grzbietowa, mięsień grzebieniowy i jego powięź
• przyśrodkowa: więzadło rozstępowe (Gimbernata)
• boczna: żyła udowa

Występuje prawie wyłącznie u kobiet, nigdy nie jest wrodzona.
Osiąga niewielkie rozmiary - do kilku centymetrów średnicy. Bardzo łatwo ulega uwięźnięciu.
Występuje z częstotliwością około 12% ogółu przepuklin.

zabieg klasyczny
W usunięciu przepukliny udowej można stosować dostęp bezpośredni: udowy, pachwinowy lub brzuszny.
Dostęp udowy i pachwinowy jest stosowany najczęściej.
W przypadkach wielkich przepuklin, szczególnie nawrotowych powikłanych długotrwałym ropieniem rany, korzystny jest sposób kombinowany.
Dostęp udowy: cięcie skórne podłużne, w połowie długości między guzkiem łonowym a tętnicą udową.
Dostęp pachwinowy: cięcie skórne przebiegające równolegle do więzadła pachwinowego.
Zamknięcie wrót przepukliny udowej można wykonać według dwóch poniższych sposobów:

• Metoda Payera - przez założenie pojedynczych, niewchłanialnych szwów łączących więzadło pachwinowe z okostną górnej gałęzi kości łonowej i powięzią mięśnia grzebieniowego.
• Metoda Coopera - to pewniejsze zabezpieczenie przed przepukliną, polegające na zeszyciu kilkoma szwami więzadła pachwinowego z więzadłem łonowym górnym (więzadło grzebieniowe Coopera).

Przepuklina pępkowa

Przepuklina pępkowa jest najczęściej wrodzoną przepukliną.

Powstaje w kresie białej w otworze po naczyniach pępkowych.
Objawem jest powiększające uwypuklenie w samym pępku lub tuż obok niego.
Zawartość przepukliny szybko zrasta się z workiem, dając przepuklinę nieodprowadzalną. Nie operowana powiększa się.
Rozmiary od kilku do kilkudziesięciu centymetrów średnicy.
Opisywano przepukliny pępkowe wielkości piłki plażowej.
Przepuklina pępkowa występuje u około 11% chorych na przepukliny.
Przepuklina ta często występująca u małych dzieci może zostać wyleczona u nich przez stosowanie specjalnych plastrów przepuklinowych.

Zabieg klasyczny

Cięcie jest wykonywane w dolnej części pępka miedzy 3:00 a 9:00 godziną.

Następuje nacięcie skóry i tkanki podskórnej wzdłuż określonej wcześniej linii, pępek jest odciągany ku górze pincetą. Wewnątrz pierścienia pępkowego zostaje uwidoczniona łodyga pępka.
Po wypreparowniu łodygi pępka zostaje ona podniesiona na narzędziu. Następuje odcięcie łodygi pępka od skóry. Z otwartej łodygi pępka wydostaje się tkanka tłuszczowa przedotrzewnowa. Tkanka tłuszczowa przedotrzewnowa jest uwalniana od łodygi pępka. Pierścień pępkowy zostaje zamknięty niewchłanialnymi szwami. Zeszycie tkanki podskórnej wchłanialnymi szwami.

Po przecięciu skóry i tkanki podskórnej, w której identyfikujemy i podwiązujemy naczynia nadbrzuszne powierzchowne, odsłaniamy pierścień pachwinowy zewnętrzny i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Pod rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha wprowadzamy nożyczki i delikatnie odwarstwiamy rozcięgno od mięśnia. Następnie przecinamy nożyczkami rozcięgno w kierunku zgodnym z przebiegiem włókien ku górze. Cięcie sięga do wysokości pierścienia pachwinowego głębokiego. Atraumatycznie odsłaniamy powrózek nasienny i unosimy go na gumowym drenie. Biegnące na worku przepuklinowym włókna mięśnia dźwigacza jądra rozsuwa się na boki. Preparując na tępo dochodzimy do dolnej granicy worka przepuklinowego, którego szczyt chwytamy kleszczykami. Odprowadzamy zawartość worka przepuklinowego i oddzielamy całkowicie w kierunku dogłowowym worek przepuklinowy od powrózka nasiennego. Kontynuujemy preparowanie aż dotrzemy do pierścienia pachwinowego głębokiego. Otwieramy worek przepuklinowy. Zrośnięte z nim odcinki sieci lub jelita, po ich starannym rozdzieleniu, odprowadzamy do jamy brzusznej. Worek przepuklinowy mocno zamykamy u podstawy szwem kapciuchowym. Worek przepuklinowy odcinamy od podstawy. Teraz można kikut worka przepuklinowego odprowadzić do jamy otrzewnowej (pamiętając o dobrej hemostazie) lub zaopatrzyć kikut np. sposobem Bakera.
Polega on na tym, że po odcięciu worka przepuklinowego pozostawiamy długie końce szwu zamykające kikut. Każdy z końców z osobna wkłuwamy od dołu, poprzez mięsień skośny wewnętrzny brzucha i zawiązujemy na mięśniu. W ten sposób kikut został przemieszczony pod wewnętrzną powierzchnię mięśnia skośnego brzucha.

Zostaje wstawiona łata wielkości od 8 do 12 cm z GoreTex-u. Materiał ten nie wymaga późniejszego otrzewnowania czyli pokrycia otrzewną. Łata GoreTex-owa jest przytwierdzana klipsami od guzka łonowego wzdłuż więzadła Coopera w dół do naczyń udowych. Następnie łatę rozciąga się w poprzek i przytwierdza klipsami do pasma biodrowo-łonowego.

część zewnętrzna siatki:

Część zewnętrzną siatki umieszczamy pod mięśniem skośnym zewnętrznym, a ponad rozścięgnem mięśnia poprzecznego brzucha i guzkiem łonowym. Następnie część zewnętrzną siatki przyszywamy do mięśnia skośnego zewnętrznego (od góry), więzadła pachwinowego i guzka łonowego (od dołu). Najważniejszym jest mocne przytwierdzenie siatki do guzka łonowego najlepiej szwami typu Prolene Niektórzy chirurdzy w ogóle nie przyszywają siatek, dokładnie rozmieszczając je w sposób opisany powyżej.

Beznapięciowa metoda zaopatrywania przepuklin pachwinowych

"Technika beznapięciowa" (np. metodą Lichtenstein) wymaga użycia sztucznych protetycznych materiałów (siatki) do wszystkich operacji naprawczych.
Aktualnie worek przepuklinowy pozostaje na miejscu, a ten defekt zostaje zamknięty lub pokryty przez protezę - siatkę. Następnie tkanki wrastają w siatkę.
Siatki te nie są bezproblemowe, ponieważ zawsze są ciałem obcym i w wypadku infekcji, cała siatka włącznie ze szwami musi być usunięta i przepuklina naprawiana jest "czysto tkankową techniką".
Są oczywiście przypadki, kiedy siatki muszą być wszczepione i to wówczas kiedy jest duże zniszczenie (destrukcja) tkanek, jak w przepuklinach nawrotowych i pooperacyjnych.

część wewnętrzna siatki:
umieszczana w przestrzeni przedotrzewnowej zapewnia dodatkowe wzmocnienie dna kanału pachwinowego

część zewnętrzna siatki:
stanowi zasadnicze zabezpieczenie pierścienia pachwinowego wewnętrznego i dna kanału pachwinowego przed nawrotem przepukliny

łącznik:
zabezpiecza siatkę przed przemieszczeniem się; spełnia także rolę "kurka" blokującego wrota przepukliny

Hernioplastyka - sposoby zaopatrzenia kanału pachwinowego
Proste zamknięcie wrót przepukliny pachwinowej nie jest wystarczające. Szczególna budowa anatomiczna kanału pachwinowego i jego ważna rola fizjologiczna wymaga wykonania dodatkowo plastyki tego regionu.
Etapy rozwoju technik operacji przepuklin pachwinowych przez herniotomię (otwarcie kanału pachwinowego polegające na rozcięciu rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego) i herniorafię (plastyczne zamknięcie wrót przepukliny) doprowadziły do poprawy wyników operacji przepuklin. Liczba nawrotów mieszcząca się w granicach 10-25% była bodźcem do opracowania kilkuset różnych metod operacyjnych. Obecnie w praktyce ma zastosowanie kilkanaście sposobów.
Można te zabiegi podzielić na dwie grupy: anatomiczne i nieanatomiczne sposoby leczenia.

Anatomiczne sposoby leczenia
Polegają na plastyce pierścienia pachwinowego wewnętrznego, po uprzednim usunięciu worka przepuklinowego, a nastepnie zbliżeniu rozciągniętych ścian kanału pachwinowego i zeszyciu zgodnie z anatomią. Powrózek nasienny lub więzadło obłe macicy nie ulegają przemieszczeniu.
Zaliczamy tu metody Girarda i Wolflera, Marcy'ego. Do tej grupy zalicza się również zaopatrzenie przepukliny z dostępu śródotrzewnowego (np. metodą laparoskopową).
Sposoby te dają dobre wyniki, jeżeli są stosowane przy niewielkich przepuklinach.

Nieanatomiczne sposoby leczenia
Polegają na przemieszczeniu elementów kanału pachwinowego poza prawidłowe położenie, najczęściej pod skórę oraz zeszycie kanału pachwinowego przez zdwojenie lub potrojenie jego ściany.
Najczęściej stosowane operacje tego typu to metody Bassiniego, Kirschnera, Halsteada, McVeya, McArthura, Zimmermanna, Shouldice'a.
Ten typ zabiegów stosujemy przy rozległych przepuklinach z dużym rozciągnięciem ścian kanału pachwinowego.

W ostatnim dziesięcioleciu duże zainteresowanie chirurgów zyskały operacje z użyciem tworzywa sztucznego w postaci niewchłanialnych siatek wprowadzanych zewnątrzotrzewnowo i śródotrzewnowo metodą laparoskopową.

---