Choroby przewodu pokarmowego
OBJAWY
Ból: ostry, przewlekły; Ból somatyczny (receptory bólowe otrzewnej ściennej i ściany brzucha), trzewny (receptory narządów wewnętrznych i otrzewnej trzewnej), odniesiony ( odczuwany w miejscu odległym); Ból organiczny i czynnościowy;
Objawy alarmujące: Ból ostry, wymioty, nagłe zatrzymanie stolca i gazów-niedrożność; Żółtaczka, guz w brzuch; Krew w stolcu, niedokrwistość z niedoboru żelaza, małe MCV; Spadek masy ciała; Ból nocny, budzący chorego; Zaburzenia połykania.
DYSFAGIA GÓRNA: Choroby jamy ustnej; Miejscowe zmiany strukturalne(ucisk z zewnątrz-tarczyca, węzły chłonne, nowotwory); Zaburzenia neurologiczno - mięśniowe centralne i obwodowe; Zaburzenia czynnościowe zwieracza górnego ( uchyłek Zenkera, gałka histeryczna).
DYSFAGIA PRZEŁYKOWA: Zwężenia- rak, uchyłki, zmiany pozapalne, oparzenia, odleżyny; Zaburzenia motoryki przełyku ( cukrzyca, choroby tkanki lącznej, leki; Ucisk z zewnątrz ( wole zamostkowe, guzy, śródpiersia i oskrzeli, wada zastawki mitralnej).
- Nudności i wymioty: Regurgitacja, ulewanie; Zaburzenia wegetatywne, leki, choroby CUN, choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego, układu moczowego, ciąża; Choroby przewodu pokarmowego.
- Biegunka( zaburzenia wchłaniania, zwiększone wydzielanie elektrolitów, enterotoksyny bakteryjne, enterohormony, mediatory reakcji zapalnej): Stolec o nadmiernie luźnej konsystencji w dużej ilości i z większą częstotliwością pow 3x na dobę; Biegunka ostra bakteryjna, polekowa, toksyczna, alergiczna, niedokrwienna, zapalenie uchyłków; Biegunka przewlekła; Sekrecyjna np leki przeczyszczające, kwasy żółciowe, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, NET; Osmotyczna np. leki przeczyszczające o dz osmotycznym, orlistat, dietetyczne produkty spożywcze ( sorbitol mannitol, ksylitol), nietolerancja laktozy, zespół krótkiego jelita, przetoki; Tłuszczowa np. niewydolnośc trzustki, kolonizacje bakteryjne, cholestaza; Zaburzenia wchłaniania; Zapalna np. nzj, polekowa, pierwotniaki, robaczyce; Zaburzenia motoryki np. IBS, leki prokinetyczne, nadczynność tarczycy
- Zaparcie: ( zbyt mała częstotliwość wypróżnień poniżej 2 x w tygodniu, stolce lub twarde, oddawane z wysiłkiem z uczuciem niepełnego wypróżnienia. Przyczyny: Idiopatyczne np. czynnościowe; IBS, postać zaparciowa; Leki np. przeciwbólowe, przeciwdepresyjne, żelazo diuretyki, blokery kanału wapniowego, środki antykoncepcyjne; Choroby jelita grubego np. uchyłki, rak, zwężenia pozapalne; Choroby odbytu i odbytnicy; Choroby miednicy mniejszej głównie ginekologiczne; Choroby neurologiczne obwodowe i CUN; Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego i metaboliczne np. cukrzyca; Ciąża; Choroby psychiczne np. depresja, jadłowstręt psychiczny; Choroby tkanki łącznej.
- Krwawienia z przewodu pokarmowego
- Wynaczynienie krwi do światła przewodu pokarmowego
- Krwawienia z GOOP do więzadła Treitza: Przyczyny: Wrzód żołądka i dwunastnicy; Krwotoczne zapalenie żołądka; Żylaki przełyku i wpustu; Owrzodzenia przełyku; Zespół Mallory-Weissa; Rak przełyku lub żołądka; Zmiany naczyniowe; Gastropatia wrotna; Polekowe NLPZ; Obraz kliniczny: Wymioty fusowate, krwiste; Smolisty stolec; Stolec z mieszany z krwią; Badania: Obraz morfologiczny krwi; Krew utajona w kale; Badanie endoskopowe: gastroskopia,kolonoskopia, enteroskopia, kapsułka endoskopowa; Badanie per rectum
- Krwawienia z DOPP poniżej więzadła Treitza: Przyczyny: Guzki krwawnicze; NLPZ i preparaty potasu; Zapalenia; Polipy oraz stany po polipektomii endoskopowej, 0,2% zabiegów; Uchyłki, niedokrwienie; Nowotwory; Stany po radioterapii; Obraz kliniczny: Stolec z domieszką krwi; Smolisty stolec; Badania: Obraz morfologiczny krwi; Krew utajona w kale; Badanie endoskopowe: gastroskopia, kolonoskopia, enteroskopia, kapsułka endoskopowa; Badanie per rectum.
- Żółtaczka: Żółte zabarwienie twardówek, błon śluzowych i skóry spowodowane odkładaniem się w tkankach bilirubiny w wyniku jej podwyższonego stężenia.
Cholestaza to zwiększenie we krwi i tkankach stężenia kwasów żółciowych. Cholestazie może towarzyszyć żółtaczka. Postać : przedwątrobowa, wątrobowa i pozawątrobowa; Przyczyny: hemoliza, zespół Gilberta, choroby wątroby, żółtaczka mechaniczna.
- Wodobrzusze: nadmierne gromadzenie się wolnego płynu w jamie otrzewnowej; Mechanizmy powstawania: nadciśnienie wrotne, hipoalbuminemia, nadprodukcja płynu, utrudnienie odpływu chłonki; Przyczyny: marskość wątroby 81%, nowotwory 10%, niewydolność serca 3%, gruźlica 2%, dializoterapia 1%, choroby trzustki 1%, inne 2%. Diagnostyczne lub terapeutyczne nakłucie jamy brzusznej.
Badania laboratoryjne: Stężenie elektrolitów; Test tolerancji laktozy; Testy oddechowe; Badania kału: mikroskopowe, bakteriologiczne; Badania serologiczne; Enzymy trzustkowe: amylaza, lipaza, elastaza; Testy prowokacyjne; Enzymy wątrobowe ALT. AST. GGPT. FA; Bilirubina: sprzężona i całkowita; Białka osocza: albumina, protrombina, ceruloplazmina, transferyny; Poziom amoniaku
Badania czynnościowe: 24-godzinna pH metria; Impedancja pH (różnice przewodzenia i oporności elektrycznej pomiędzy powietrzem, płynem a substancjami stałymi ); Manometria przełyku, odbytu; Czas pasażu jelitowego; Defekografia .
Badania radiologiczne: Rtg przeglądowe jamy brzusznej; Badania kontrastowe ( rtg przełyku, żołądka i dwunastnicy, pasaż przez jelito cienkie, enterokliza, wlew doodbytniczy, cholangiografia przezwatrobowa, śród operacyjna i pooperacyjna; Tomografia komputerowa, badanie z wyboru w OZT, kolonoskopia wirtualna, enterokliza TK; Rezonans magnetyczny, MRCP; Ultrasonografia.
Badania endoskopowe: Ezofagogastroduodenoskopia, panendoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego; Wskazania lecznicze: Dyspepsja powyżej 2-3 m; Objawy alarmujące; Ból w klatce piersiowej; Krwawienie; Niedokrwistośc z niedoboru żelaza lub witaminy B12, po NLPZ; Ból w nadbrzuszu w nocy; Podejrzenie choroby trzewnej; Monitorowanie. Wskazania terapeutyczne: Krwawienie; Polipektomia; Leczenie żylaków przełyku; Poszerzanie zwężeń; Umieszczanie protez; Wykonywania gastrostomii; Leczenie paliatywne; Mukozektomia.
Badania endoskopowe: Cholangiopankreatografia wsteczna, ECPW - badanie lecznicze; Badania endoskopowe jelita grubego: rektoskopia, kolonoskopia. Wskazania do kolonoskopii: Podejrzenie raka; Niedokrwistość z niedoboru żelaza; Ocena zasięgu zmian w wzjg, efekty leczenia; Podejrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna, efekty leczenia; Badania przesiewowe; Polipektomie, hamowanie krwawień, poszerzanie zwężeń; Enteroskopia jedno i dwubalonowa, kapsułka endoskopowa; Endoskopowa ultrasonografia.
Badania morfologiczne i mikrobiologiczne: Badanie histopatologiczne wycinka pobranego w trakcie badania endoskopowego lub biopsji gruboigłowej ( zmiany zapalne, nowotwory, diagnostyka celiakii i innych zaburzeń wchłaniania,); Badania mikrobiologiczne: badanie kału, wymazy z odbytu, badanie żółci, płynu z jamy otrzewnowej.
Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori : Metody inwazyjne: test ureazowy (RUT); badania histopatologiczne; hodowlę; badania molekularne. Metody nieinwazyjne: badania serologiczne; test na wykrywanie antygenu H. pylori w kale; mocznikowy test oddechowy (UBT).
Choroby przełyku: Zaburzenia motoryki przełyku: pierwotne np. achalazja i wtórne np. w przebiegu cukrzycy, twardziny układowej, nadużywania alkoholu; Choroba refluksowa przełyku: objawy podmiotowe lub uszkodzenie błony śluzowej przełyku spowodowane patologicznym zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku. Etiologia wieloczynnikowa: zaburzenia czynności motorycznej, zaburzenia opróżniania żołądka, otyłość i ciąża w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, leki. Objawy typowe: zgaga, odbijania, objawy alarmujące; Objawy nietypowe: chrypka, suchy kaszel, ból w klatce piersiowej. Leczenie niefarmakologiczne ( zalecenia dietetyczne ) i farmakologiczne PPI, leki prokinetyczne. Nowotwory przełyku: rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak, przełyk Barretta. Profilaktyka: leczenie otyłości, niepalenie papierosów, spożywanie dużych ilości owoców i warzyw. Uchyłki przełyku. Uchyłek przełykowo gardłowy Zenkera .
Choroby żołądka i dwunastnicy: Dyspepsja: ból lub dyskomfort w nadbrzuszu środkowym. Dyspepsja czynnościowa, Kryteria Rzymskie III; Zapalenia żołądka: infekcyjne, immunologiczne. Gastropatia. Zapalenie ostre i przewlekłe ( niezanikowe, zanikowe immunologiczne, zanikowe o innej etiologii); Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, cykliczne pojawianie się wrzodów trawiennych ( zależne od kwasu solnego), Przyczyny: zakażenie Hp, NLPZ, stres zespół Z-E, choroba Leśniowskiego-Crohna, leki ( chlorek potasu, bifosfoniany, radioterapia, chemioterapia. Leczenie: zalecenia dietetyczne, eradykacja Hp, unikanie niektórych leków, PPI, leczenie operacyjne. Powikłania: krwotok, przedziurawienie zwężenie odźwiernika, Zespół Zollingera i Ellisona: guz produkujący gastrynę, nawracające owrzodzenia trawienne; Nowotwory: rak żołądka, gruczolakorak, rak wczesny( błona śluzowa i podśluzowa, leczenie operacyjne, chłoniaki żołądka, MALT związane z zakażeniem Hp, GIST.
Choroby jelita cienkiego: Trawienie i wchłanianie pokarmów na całej długości jelita cienkiego (głównie górny odcinek); Enterohormony jelitowe. Zaburzenia wchłaniania i trawienia pokarmów. 1.celiakia, choroba trzewna, 2. zespół krótkiego jelita ( martwica, resekcje jelita, zmiany popromienne, przetoki),poniżej 150-200 cm czynnego jelita, zmiany adaptacyjne; 3. zespół rozrostu bakteryjnego, dysbakterioza ( gastrojejunostomia, cukrzyca). Przyczyny: wady anatomiczne, zaburzenia motoryki, niedobory odporności, niedożywienie, bezkwaśność, PPI, blokery H2 histaminowe, przetoki. Nowotwory, uchyłki, wady wrodzone.
Choroby jelita grubego: Czynność jelita grubego: Trawienie i rozkład niestrawionych pokarmów, bakterie jelitowe, Zagęszczanie stolca, Czynność motoryczna. Zespół jelita nadwrażliwego: Definicja: zaburzenie czynnościowe jelit, które objawia się dyskomfortem lub bólem brzucha związanym z defekacją lub zmianą rytmu wypróżnień a sama defekacja przebiega nieprawidłowo, IBS 10-20% dorosłych i młodzieży na świecie, Przewaga kobiet, Objawy IBS nakładają się na inne zaburzenia czynnościowe, Istotne obniżenie jakości życia. Wzrost kosztów opieki zdrowotnej.
Kryteria diagnostyczne zespołu nadwrażliwego jelita IBS: Nawracający ból lub dyskomfort w jamie brzusznej trwający co najmniej 3 dni w miesiącu przez ostatnie 3 miesiące, któremu towarzyszyły co najmniej 2 z poniższych objawów: Poprawa po wypróżnieniu; Początek dolegliwości związany ze zmianą wypróżnień; Początek dolegliwości związany ze zmianą wyglądu stolca.
Dodatkowe objawy: Nieprawidłowa częstość wypróżnień ( poniżej 3 wypróżnień tygodniowo lub powyżej 3 wypróżnień na dzień); Nieprawidłowy wygląd stolca; Nasilone lub naglące parcie; Uczucie niepełnego wypróżnienia, śluz, wzdęcie.
Uchyłki jelita grubego: uchyłkowatość, choroba uchyłkowa, zapalenie uchyłka, około uchyłkowe zapalenie jelita grubego, wypchnięcie błony śluzowej jelita na zewnątrz w punktach najmniejszego oporu np. w miejscach przechodzenia naczyń krwionośnych.
Edukacja dotycząca zdrowego stylu życia; Zapewnienie że objawy związane z chorobą nie są zagrażające życiu; Poradnictwo indywidualne lub grupowe; Dobra relacja lekarza z pacjentem; Leczenie jest uwarunkowane od rodzaju i nasilenia dolegliwości oraz uwarunkowań psychospołecznych; Pomoc psychologiczna; Unikanie mnożenia badań i szkodliwych metod leczenia (np. zabiegi operacyjne); Leczenie farmakologiczne niedoskonałe; Nie ma opartych na dowodach wytycznych postępowania dietetycznego w IBS.
Nieswoiste zapalenia jelit: Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (wzjg, CU); Choroba Leśniowskiego Crohna (CD, CLCh); Nieokreślone zapalenie okrężnicy (indeterminate colitis ); Nieznana pierwotna przyczyna; Złożona wieloczynnikowa patogeneza: czynniki genetyczne, czynniki środowiskowe, czynniki immunologiczne.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: Rozlany, nieswoisty proces zapalny błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy, prowadzący czasami do powstania owrzodzeń; W Europie 10/100000 mieszkańców; Szczyt zachorowalności między 20 a 40 rokiem życia; Bez wyraźnej przewagi płci. Powikłania: Polipowatość zapalna, psudopolipowatość, 15%; ostre rozdęcie okrężnicy, megacolon toxicum, powikłania jatrogenne, średnica jelita pow. 6 cm w rtg przeglądowym; Rak jelita grubego.
Choroba Leśniowskiego Crohna : Pełnościenne, ziarniniakowe zapalenie każdego odcinka przewodu pokarmowego; Wzrost zapadalności na chorobę Leśniowskiego Crohna jelita grubego; W Europie 5 na 100 000 mieszkańców; Szczyt zachorowania 15-25 lat, przewaga płci żeńskiej (nieznaczna).
40-50% przypadków - jelito kręte; 30-40% przypadków - jelito kręte i grube; 20% przypadków tylko jelito grube; Górny odcinek przewodu pokarmowego; 60% nieserowaciejące ziarniniaki z komórek nabłonkowych, olbrzymich, wielojądrzastych, typu Langhansa, i limfocytów. Powikłania: podobne jak w CU, 30% kamica żółciowa, 10% kamica moczanowa, ropnie, przetoki, zwężenia.
Nieswoiste zapalenia jelit: Rokowanie: Niepomyślne, Okresowe remisje, Częste zabiegi operacyjne (50%), Lepsze rokowanie w CU i CD jelita grubego.
Leczenie biologiczne: Leki nowej generacji o budowie białkowej, cechujące się wysoką swoistością działania; Obniżenie czynników prozapalnych w organizmie; Modulowanie reakcji odpornościowej organizmu; Niskocząsteczkowe białka blokujące aktywację limfocytów T, przeciwciała monoklonalne do limfocytów T; Terapie antycytokinowe, których celem są prozapalne cytokiny, cytokiny przeciwzapalne, blokowanie jądrowego czynnika konwertującego NF-kB (nuclear factor kB), inhibitory enzymu konwertującego TNF (TNCE-tumor necrosis converting enzyme), inhibitory metaloproteinaz oraz przeciwciała monoklonalne do limfocytów B.
Wskazania: infliksymab, adalimumab, leczenie indukcyjne-brak efektów leczenia konwencjonalnego; leczenie podtrzymujące; leczenie indukcyjne i podtrzymujące u chorych z przetokami; powikłania pozajelitowe.
Nowotwory jelita grubego:
Polipy: każde uwypuklenie ponad powierzchnię błony śluzowej w kierunku światła jelita, gruczolaki, polipektomia endoskopowa, polipy młodzieńcze, hiperplastyczne, zapalne.
Nowotwory uwarunkowane genetycznie; Zespół polipowatości rodzinnej, FAP; Dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością, HNPCC, 2-3% raków jelita grubego, cecha autosomalna dominująca. Kryteria amsterdamskie: powyżej 3 krewnych z rakiem jelita grubego lub innym nowotworem wchodzącym w skład zespołu Lyncha ( macica, jajnik, żołądek, skóra, nerki) w tym jeden krewny I stopnia w stosunku do pozostałych; Jedno lub więcej zachorowań przed 50 rokiem życia.
Choroby trzustki: Czynność zewnątrzwydzielnicza trzustki: 1-4 l płynu izoosmotycznego, o zasadowym odczynie, wodorowęglany i jony chlorkowe; Enzymy proteolityczne: trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydaza, elastaza; Enzymy lipolityczne: lipaza, fosfolipaza, estrazy; Enzymy glikolityczne: αamylaza; Enzymy nukleolityczne: rybonukleaza, dezoksyrybonukleaza. Regulacja wydzielania: spożywanie posiłku, układ neurohomonalny, włókna aferetne nerwu błędnego, cholecystokinina (CCK), sekretyna, serotonina.
Ostre zapalenie trzustki: Ostre zapalenie trzustki OZT jest to odwracalny ( postać obrzękowa )stan zapalny tego narządu. Obraz morfologiczny waha się od obrzęku miąższu trzustki do jej martwicy. 85 % chorych ma łagodną postać obrzękową o łagodnym przebiegu.
Żywienie kliniczne i kliniczny zarys chorób semestr IV