EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU
za miesiąc ..................... rok ...............
Imię i nazwisko oraz adres pracownika używającego pojazdu ...........................................................................................................
Marka pojazdu ............................................ Numer rejestracyjny .................................. Pojemność silnika ..................................
Nr wpisu |
Data wyjazdu |
Cel wyjazdu |
Opis trasy |
Liczba przejechanych kilometrów |
Stawka za |
Wartość* |
Informacje dodatkowe |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
|
Zatwierdzam ww. przebieg pojazdu
............................................
(podpis pracownika używającego pojazdu)
*kwota wynikająca z przemnożenia liczby faktycznie przejechanych kilometrów i stawki za 1 km przebiegu.
.........................................................
(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby
upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
Wyszukiwarka