..................................................................

................................................................ (Miejscowość, data)

(Nazwisko i imię studenta)

..................................................................

(Nr albumu)

II rok Wydział Medycyny Weterynaryjnej

kierunek Weterynaria

WNIOSEK

o wyrażenie zgody na samodzielnie organizowaną praktykę hodowlaną 

      Proszę o wyrażenie zgody na odbycie przeze mnie praktyki hodowlanej w

...................................................................................................................................................................................................................

                              (Nazwa zakładu pracy przyjmującego studenta na praktykę)

w terminie………………………………………....................zgodnie z programem praktyki.

Opis obiektu.

            ...........................................................

        data i podpis studenta

Zgoda zakładu pracy, w którym będzie realizowana praktyka:

Wyrażam zgodę na odbycie praktyki zgodnie z załączonym programem praktyk.

przez studenta ...................................………............... w ..................................................................................................

(imię i nazwisko) (Nazwa/adres/telefon zakładu pracy)

……..........................................................................…......................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................

data, pieczęć, podpis dyrektora/kierownika zakładu pracy

Zgoda na samodzielne organizowanie praktyki hodowlanej*

w zakresie objętym wnioskiem

□ Wyrażam zgodę na realizowanie praktyki

□ Nie wyrażam zgody na realizację praktyki ze względu na ...................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................

data i podpis Pełnomocnika Dziekana
ds. Praktyk Hodowlanych

*właściwe zaznaczyć

---