Wójcin , dnia ……………. ………………

^nazwa

………………

^{zakładu ubezpieczeń}

Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia

Wypowiadam ubezpieczenie OC potwierdzone polisą numer…………………………., na pojazd marki ……………………… o numerze rejestracyjnym ……………………… z dniem ……………………. .

…………………………..

^{imię i nazwisko}

………………………….

^adres

………………………….

^zamieszkania

………………………….

^podpis

---