Elbląg, dnia ..................................

Sąd Okręgowy w Elblągu

V Wydział Cywilny Rodzinny

Plac Konstytucji 1

82-300 Elbląg

Powód(ka): ................................................, zam. ……................................................

(imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

Pozwany(a): .............................................., zam. ……................................................

(imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

Sygn. akt …………………………..

WNIOSEK

o udzielenie zabezpieczenia w przedmiocie obowiązku alimentacyjnego

Wnoszę o udzielenie na czas trwania postępowania zabezpieczenia obowiązku alimentacyjnego poprzez zobowiązanie pozwanego/powoda^* do płacenia kwoty …………… zł miesięcznie do dnia 10 każdego miesiąca do rąk powoda/pozwanego^* na pokrycie kosztów utrzymania i wychowania małoletniego dziecka stron: .…………..……..………………….... .

(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)

UZASADNIENIE

....................................................................................................................................................... (wniosek należy uzasadnić)

.................................................

(własnoręczny podpis)

Załączniki:

- odpis wniosku,

- specyfikacja kosztów utrzymania dziecka w skali miesiąca

^* niepotrzebne skreślić