Neurologia 15.11.2010

Temat :Podstwy badania neurologicznego

Wywiad

Uzyskany od : pacjenta, rodziny, świadków zdarzenia

Dotyczący : okoliczności wystąpienia zachorowania, sekwencji występowania objawów , dynamiki ich przebiegu

Pytania o :

-bóle głowy

-bóle i drętwienia kończyn

-zaburzenia świadomości

-drgawki

-zaburzenia wzrokowe

-zaburzenia chodu

-zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca

-zaburzenia funkcji płciowych

-zaburzenia snu

-wiek

-zawód

-choroby i urazy przebyte

-choroby dziedziczne

-używki

Badanie przedmiotowe

1.Badanie stanu świadomości

2.Objawy oponowe

3.Nerwy czaszkowe

4.Układ ruchu

5.Badanie czucia

6.Badanie mowy

Zaburzenia świadomości :

Senność : pacjent wybudza sie na zdecydowany bodziec dźwiękowy, odpowiada na proste pytania, jednak bez bodźca zapada łatwo znowu w senność

Sopor / Semicoma (półśpiączka) : pacjent wybudza się tylko w odpowiedzi na bodziec bólowy, pozostaje w bardzo prostym kontakcie

Śpiączka (coma) :

Coma simplex : zachowana reakcja na ból, odruchy , reakcja źrenic na światło

Coma extremum : zniesione odruchy i reakcja źrenic na światło, zachowany tylko własny oddech

Coma depasse : j.w + brak oddechu

Glasgow coma scale

Otwieranie oczu

• 4 punkty - spontaniczne

• 3 punkty - na polecenie

• 2 punkty - na bodźce bólowe

• 1 punkt - nie otwiera oczu

• Kontakt słowny:

• 5 punktów - odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby

• 4 punkty - odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany

• 3 punkty - odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk

• 2 punkty - niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie

• 1 punkt - bez reakcji

• Reakcja ruchowa:

• 6 punktów - spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych

• 5 punktów - ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy

• 4 punkty - reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego

• 3 punkty - patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)

• 2 punkty - patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)

• 1 punkt - bez reakcji

Objawy oponowe - zazwyczaj powodowane podrażnieniem opon mózgowo-rdzeniowych , które sa skutkiem zapaleń lub krwotoków podpajęczynowych

-sztywność karku - Przy dodatnim objawie oponowym bierne lub czynne przygięcie głowy do kl piersiowej jest w różnym stopniu utrudnione, niekiedy całkowicie niemożliwe

-objaw Kerniga - Górny: zginając tułów siedzącego pacjenta ku przodowi badający stwierdza odruchowe zgięcie kończyndolnych w stawach kolanowym i biodrowym.

Dolny: w czasie biernego zginania kończyny dolnej w stawie biodrowym występuje przymusowe zgięcie w stawie kolanowym.

-objaw Brudzińskiego - karkowy - przy biernym przygięciu głowy do klatki piersiowej występuje zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych

policzkowy - ucisk na policzek poniżej kości jarzmowej powoduje uniesienie przedramion i ich zgięcie

łonowy- zdecydowany ucisk na spojenie łonowe powoduje zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych.

I nerw węchowy

II nerw wzrokowy

Badanie nerwu II i drogi wzrokowej

Dla neurologa jest istotna ocena : pola widzenia i dna oka .Ocenę ostrości widzenia przeprowadza okulista

Badanie pola widzenia

-metody badania : perymetrem ( stosowany w okulistyce ) , konfrontacyjna, porównywanie z polem widzenia badającego

-rodzaje ubytków :

Całkowite zaniewidzenie	Uszkodzenie n.wzrokowego, zator tętnicy środkowej siatkówki
Niedowidzenie połowicze dwuskroniowe - pacjent nie widzi każdym okiem pola od strony skroni	Guzy w okolicy przysadki mózgowej, ucisk na skrzyżowanie wzrokowe
Niedowidzenie połowicze jednoimienne - pacjent nie widzi połówki pola widzenia po jednej stronie	Ubytek jest objawem uszkodzenia skrzyżowania drogi wzrokowej w półkuli mózgu

Nerwy gałkoruchowe

• nerw okoruchowy ( III )

• nerw bloczkowy ( IV )

• nerw odwodzący ( VI )

III Nerw okoruchowy

Rodzaje uszkodzeń	Objawy
Zewnętrzna	Gałka oczna zrotowana do boku i ku dołowi , powieka górna opadnięta
Wewnętrzna	Szeroka źrenica nie reagująca na światło (sztywna)
Całkowita	1+2

IV Nerw bloczkowy

Uszkodzenie : podwójne widzenie przy patrzeniu w dół

VI Nerw odwodzący

Uszkodzenie : gałka oczna zrotowana do wewnątrz

NERWY GAŁKORUCHOWE :

ocenia sie wspólnie , uszodzenie : zez, podwójne widzenie

Część zewnętrzna :

-szerokość szpar powiekowych

-ustawienie gałek ocznych

-osadzenie gałek ocznych

-ruchy gałek ocznych

Część wewnętrzna :

-wielkość i kształt źrenic

-reakcja na światło

-zbeiżność i akomodacja

V Nerw trójdzielny :

Końcowe gałęzie : nerw oczny, nerw żuchwowy, nerw szczękowy

Zakres unerwienia : skóra twarzy, śluzówki jamy ustnej, mięśnie żwaczowe,

Badanie : czucie na twarzy , odruch rogówkowy, czynność mięśni żwaczy

VII Nerw twarzowy :

Rodzaje uszkodzeń

A. Obwodowe :

1.osłabienie lub zniesienie marszczenie czoła

2.osłabienie lub niemożność zamknięcia szpary powiekowej

3.wygładzenie fałdu nosowo-wargowego

4.obniżenie kąta ust

B. Ośrodkowe : tylko 3 i 4

Przyczynu uszkodzenia obwodowego : urazy, samoistne, guzy kąta mostowo-móżdżkowego , zapalenie ucha środkowego

Przyczyny uszkodzenia ośrodkowego : naczynia ogniskowe (udary mózgu)

Badanie : zaciskanie powiek, marszczenie czoła, szczerzenie zębów

IX Nerw językowo-gardłowy :

Zakres unerwienia : uczucie smaku z 1/3 tylnej części języka , błona śluzowa podniebienia ,gardła, jamy bębenkowej, baroreceptory zatoki szyjnej oraz chemoreceptory kłębka szyjnego

X Nerw błędny :

Zakres unerwienia : błona śluzowa gardła, krtani, przełyku, tchawicy , mięśnie gardła , krtani, górnej części przełyku, języczka, dźwigacz mięśnia podniebenia miękkiego, narządy trzewne klatki piersiowej i jamy brzusznej

XI Nerw podjęzykowy :

Uszkodzenie :

A. Ośrodkowe

-zbaczanie języka w przeciwną stronę , bez zaniku mięśni

B. Obwodowe:

-zbaczanie języka w stronę uszkodzoną z zanikiem mięśni i drżeniem pęczkowym

UKŁAD PIRAMIDOWY

funkcje : przewodzenie bodźców dla ruchów dowolnych z kory do rdzenia.

Objawy uszkodzenia - zespół piramidowy :

1.Niedowład lub porażenie

2.Wzmożenie napięcia mięśniowego (spastyczność)

3.Wygórowanie odruchów głębokich

4.Zniesienie odruchów powierzchownych

5.Obecność odruchów patologicznych

Metoda badania :

-uniesienie badanych kończyn , ocena asymetrii , opadania kończyny

-zacisnięcie dłoni

W kończynie dolnej badamy :

-objaw Babińskiego :drżenie bocznej części podeszwy

-objaw Chaddorka : drżenie okolicy kostki bocznej

-objaw Openheima : drżenie okostnej piszczeli

-objaw Rossolimo : wachlarzowe rozszerzenie palców stopy w odpowiedzi na drżenie opuszek

UKŁAD POZAPIRAMIDOWY

Funkcja : reguluje napięcie mięśni i postawę ciała, modeluje ruchy dowolne .

Spełnia swoje funkcje dzięki : równowadze części aktywizującej i hamującej m.in poprzez równowagę obecnych w układzie pozapiramidowym neuroprzekaźników : dopaminy (+) i acetylocholiny (-) .

Objawy uszkodzenia :

A. zespół hipertoniczno-hipokinetyczny (z. Parkinsonowski) : wzmożenie napięcia mieśniowego i zahamowanie czynności ruchowej

B. zespół hipotoczno-hiperkinetyczny (z.pląsawiczy) : osłabienie napięcia mięśniowego i wzmożenie czynności ruchowej

Podstawowe metody badania :

-napięcie mięśni

-aktywność ruchowa

-ruchy mimowolne

MÓŻDŻEK

Nie ma bezpośredniego połączenia z korą mózgu dlatego wszystkie jego czynności przebiegają poniżej progu świadomości.

Funkcja : ośrodek koordynacyjny dla funkcji ruchowych, kontroluje napięcie mięśniowe, służy do utrzymania równowagi , warunkuje precyzyjne wykonywanie wszystkich czynności ruchowych .

Objawy uszkodzenia :

1.Niezborność ruchów (ataksja)

2.Dysmetria

3.Drżenie zamiarowe

4.Oczopląs

Metody badania :

• próby : palec-nos, pięta-kolano - ocena drżenia zamiarowego i dysmetrii

• próba Romberga : utrzymanie postawy pionowej ze złączonymi stopami i wyciągniętymi do przodu kończynami górnymi

• badanie chodu

• badanie oczopląsu

OBWODOWY NEURON RUCHOWY (WSPÓLNA DROGA KOŃCOWA)

Przebieg :

komórki ruchowe rogów przednich rdzenia kręgowego -> korzenie przednie ->

nerw rdzeniowy -> sploty nerwowe -> nerwy obwodowe

Objawy uszkodzenia :

1.niedowład, porażenie wiotkie

2.obniżenie napięcia mięśniowego

3.osłąbienie lub zniesienie odruchów głębokich

4.zanik mięśni

5.nie ma objawów patologicznych !!!

UKŁAD CZUCIOWY

Rodzaje czucia :

a) powierzchowne -ból, dotyk, temperatura

b)głębokie - ułożenie, wibracja, ruch

Narządy odbiorcze czyli receptory :

a)eksteroreceptory : czuciowe receptory skórne (dotyk, ból, temp)

b)prioprioreceptory : receptory czucia głębokiego

c)telereceptory : receptory zdalne czyli zmysły

d)interoreceptory : receptory z narządów wewnętrznych

ZABURZENIA WYŻSZYCH CZYNNOŚCI KOROWYCH

Afazja : osłabienie lub utrata zdolności mowy na skutek uszkodzenia ośrodków korowych

Rodzaje afazji :

a) ruchowa (niepłynna ) - mowa wolna ,zacinająca, z wysiłkiem , zachowane rozumienia mowy

b)czuciowa (płynna) - mowa szybka, chaotyczna, wypowiedzi nielogiczne , brak rozumienia mowy, pacjent nie jest świadomy swojej choroby

NAJCZĘSTSZE ZESPOŁY CHOROBOWE W NEUROLOGII :

1. zespół oponowy : objawy oponowe, bóle głowy, wymioty, światłowstręt

2. zespół torebkowy : niedowład połowiczy lub porażenie o typie piramidowym, uszkodzenie ośrodkowe nn. VII i XII

3. zespół naprzemienny : niedowład, porażenie spastyczne po str przeciwnej, uszkodzenie nerwu czaszkowego po stronie uszkodzenia

4. zespół piramidowy : niedowład, porażenie, wzmożone napięcie mięśniowe, wygórowane odruchy ścięgniste, obj patologiczne

5. zespół parkinsonowski : wzmożenie napięcia mieśniowego, spowolnienie ruchowe, drżenie spoczynkowe

6. zespół opuszkowy : zaburzenia połykania (dysfagia) , mowa dyzartyczna , brak odruchów gardłowych ,

7. zespół rzekomoopuszkowy : zaburzenia połykania, mowa dyzartyczna ,

brak osłabienia odruchów gardłowych, obajwy mniej nasilone

8. zespół móżdźkowy : niezborność (ataksja), drżenie zamiarowe, oczopląs, zawroty głowy, wymioty

---