Angiotensyna II - działanie:

• hemodynamika:

• wzrost ciśnienia tętniczego

• skurcz tętniczek oporowych i żył (AT1)

• redystrybucja przepływu nerkowego (skurcz tętniczek odprowadzających)

• układ nerkowy i kora nadnerczy:

• pobudzenie układu współczulnego ośrodkowego i obwodowego

• uwalnianie wazopresyny

• pobudzenie pragnienia

• uwalnianie aldosteronu

• wzrost komórek, synteza protein:

• synteza białek w miocytach i fibroblastach

• wzmożona synteza kolagenu i białek macierzy

• przerost mięśnia sercowego i mięśni gładkich naczyń

• migracja komórek mięśni gładkich (remodeling - przebudowa)

ACEI (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę)

• u chorych z objawową niewydolnością serca i LVEF ≤ 40%

• poprawiają czynność komór

• poprawiają samopoczucie chorych

• zmniejszają liczbę hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca

• poprawiają przeżycie

• zaczynamy od małych dawek i stopniowo zwiększamy

Działania niepożądane:

• liczne

• hiperkaliemia (uwaga na inne leki)

• objawowe niedociśnienie (zawroty głowy)

• kaszel

• pogorszenie czynności nerek

Przeciwwskazania:

• obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

• obustronne zwężenie tętnic nerkowych

• stężenie potasu w surowicy > 5,0 mmol/l (hiperkaliemia)

• stężenie kreatyniny w surowicy >220 μmol/l (ok. 2,5 mg/dl)

• ciężkie zwężenie zastawki aortalnej

• stosowanie leków oszczędzających potas

Leki: enalapryl, kaptopryl, lizynopryl, ramipryl, trandopryl

ARB (blokery receptora angiotensynowego AT1 - SARTANY)

• alternatywa u chorych nietolerujących ACEI

• u chorych z objawową niewydolnością serca i LVEF ≤ 40%, w przypadku utrzymujących się objawów pomimo leczenia ACEI i lekiem β-adreolitycznym

• poprawiają czynność komór

• poprawiają samopoczucie chorego

• zmniejszają częstość przyjęć do szpitala z powodu nasilenia niewydolności

• mimo leczenia ACEI i β-blokerami mogą być uruchomione szlaki oboczne syntezy angiotensyny II i trzeba stosować ARB

Przeciwwskazania:

• podobne jak przy ACEI

• stosowanie ACEI i antagonisty aldosteronu

Należy stosować u osób z prawidłową czynnością nerek i prawidłowym stężeniem potasu w surowicy!

Leki: kandesartan, walsartan

Leki β-adrenolityczne

• u chorych z objawową niewydolnością serca i LVEF ≤ 40% (klasa II-IV)

• u chorych z bezobjawową dysfunkcją skurczową lewej komory po zawale serca

• poprawiają czynność komór

• poprawiają samopoczucie chorych

• zmniejszają liczbę hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca

• poprawiają przeżycie

• podawane przy wcześniejszym wdrożeniu optymalnej dawki ACEI i/lub ARB

• u chorych stabilnych klinicznie

• początkowo należy stosować niewielkie dawki i stopniowo je zwiększać do dawki docelowej

Leki: bisoprolol, bursztynian metoprololu, karwedilol, nebiwolol

Przeciwwskazania:

• astma oskrzelowa (POChP nie stanowi przeciwwskazania)

• blok II° i III°

• zespół chorego węzła zatokowego

• bradykardia zatokowa (<50 uderzeń/minutę)

Działania niepożądane:

• objawowe niedociśnienie

• zaostrzenie niewydolności serca (pierwszy etap)

• nadmierna bradykardia

Antagoniści aldosteronu

• u chorych z LVEF ≤ 35% oraz ciężką objawową niewydolnością serca tj. w III lub w IV klasie (przy braku hiperkaliemii lub istotnej dysfunkcji nerek)

• zmniejszają częstość przyjęć do szpitala z powodu pogorszenia niewydolności serca

• wydłużają przeżycie w przypadku dodania do stosowanego leczenia

• nie stosować u chorych przyjmujących ACEI z ARB

• diuretyki oszczędzające potas, ale wyłączeni z leków moczopędnych (bardzo słabo moczopędnie)

Aldosteron:

• syntetyzowany w: nerkach, sercu, naczyniach, mózgu i działa na receptory zlokalizowane w tych też narządach

• odpowiedzialny za: kontrolę gospodarki wodno-eletrolitowej, efekt prozakrzepowy, stres oksydacyjny, dysfunkcja śródbłonka, zwłónienie serca

Leki:

⇒ spironolakton

• syntetyczny steroid

• konkurencyjny antagonizm aldosteronu

• zwiększa wydalanie Na+

• zmniejsza wydalanie K+

• czynny metabolit to kanrenon

• może łączyć się z receptorami dla androgenów, progesteronu czy glikokortykosteroidów

Działania niepożądane:

• hiperkaliemia

• zaburzenia rytmu serca

• ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, impotencja, hirsutyzm

• kwasica metaboliczna

• nudności, wymioty, biegunki

• parestezje

• pokrzywka

• działanie rakotwórcze w badaniach na zwierzętach

⇒ eplerenon (Inspra)

• selektywny antagonista receptorów dla aldosteronu

• mniejsza liczba działań niepożądanych

Przeciwwskazania:

• stężenie potasu w surowicy > 5,0 mmol/l

• stężenie kreatyniny w surowicy > 220 μmol/l

• równoczesne stosowanie leku moczopędnego oszczędzającego potas i suplementów zawierających potas

• stosowanie ARB i ACEI

Glikozydy nasercowe - digoksyna

• u chorych z objawową niewydolnością serca i migotaniem przedsionków w celu zwolnienia szybkiej czynności komór

• u chorych z rytmem zatokowym i objawową niewydolnością serca oraz LVEF ≤ 40% (łącznie z ACEI)

• poprawa czynności komór i samopoczucia

• zmniejsza częstość hospitalizacji

• nie ma wpływu na przeżycie odległe

Działanie:

• inotropowo +

• tonotropowo +

• chronotropowo +

• dromotropowo -

• batmotropowo -

Mechanizm działania:

• blokuje pompę sodowo-potasową zależną od ATP (Na+/K+ ATP-azę) w miejscu Na+

• hamuje to czynność pompy sodowo-wapniowej (wymiennik!)

• jony Ca2+ nie są w wystarczającej ilości wypompowywane z komórki po wykonaniu skurczu

Przeciwwskazania:

• blok II° lub III°

• zespoły preeksytacji (zaburzenia przewodzenia)

• objawy kliniczne nietolerancji digoksyny podczas wcześniejszego stosowania

Działania niepożądane:

• bradykardia

• blok zatokowo-przedsionkowy lub przedsionkowo-komorowy

• przedsionkowe lub komorowe zaburzenia rytmu serca w przypadku hipokaliemii

• dezorientacja

• nudności

• zaburzenia widzenia barw (widzenie na żółto)

• uwrażliwia na defibrylację i kardiowersję

Leki moczopędne

• stosowane u chorych z niewydolnością serca i klinicznymi objawami zastoju

• zmniejszają objawy zastoju żylnego w krążeniu płucnym i systemowym

• mogą aktywować układ RAA u chorych z łagodną niewydolnością serca, stąd należy je podawać łącznie z ACEI lub ARB

• tiazydy można łączyć z diuretykami pętlowymi w przypadku obrzęków opornych na leczenie

• należy kontrolować stężenie potasu, sodu i kreatyniny

• nie wpływają na śmiertelność

Diuretyki pętlowe (najsilniejsze): furosemid i torasemid

Diuretyki tiazydowe: hydrochlorotiazyd, indapamid

Działanie diuretyków pętlowych:

• punkt uchwytu - grubościenny odcinek ramienia wstępującego pętli Henlego

• hamują kontransporter Na+/K+/2Cl-

• hamują readsorpcję jonu Cl- i wtórne wchłanianie jonu Na+

Działania niepożądane:

• nadwrażliwość na pochodne sulfonamidowe

• zaburzenia słuchu

Działanie diuretyków tiazydowych:

• punkt uchwytu - początkowa część kanalika dalszego

• hamują kotransporter Na+/Cl-

• w dużych dawkach mogą słabo hamować anhydrazę węglanową

• mogą wykazywać dodatkowe bezpośrednie działanie rozszerzające naczynia krwionośne

• są nieskuteczne, kiedy wielkość filtracji jest mniejsza niż 30 ml/min

Inne leki:

⇒ hydralazyna i diazotan izosorbidu

• u chorych z objawową niewydolnością serca i LVEF ≤ 40% jako alternatywa przy nietolerancji ACEI i ARB

⇒ warfaryna (lub inny doustny lek p/zakrzepowy)

• u osób z niewydolnością serca i utrwalonym, przetrwałym i napadowym migotaniem przedsionków

• zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

niewydolność serca

objawowa niewydolność serca i obniżona frakcja wyrzutowa

leki moczopędne + ACEI (lub ARB)

(osiągnięcie docelowej dawki dla uzyskania stabilizacji klinicznej)

β-adrenolityk

dodaj antagonistę aldosteronu lub ARB

digoksyna / hydralazyna / azotany

ALDOSTERON

Nerki:

• resorpcja zwrotna Na+

• włóknienie

• preoteinuria

Serce:

• przerost lewej komory

• włóknienie

• proliferacja fibroblastów

• remodeling

• dysfunkcja lewej komory

• arytmie

Naczynia:

• dysfunkcja śródbłonka

• zapalenie

• stres oksydacyjny