....................................................... Polkowice, dn. ............................................

(Nazwisko i imię wnioskodawcy)

.......................................................

(Miejsce zamieszkania)

.......................................................

Kierownik

Urzędu Stanu Cywilnego

w Polkowicach

W N I O S E K

Zwracam się z prośbą o ...................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

...............................................................

( podpis wnioskodawcy )

ADNOTACJE URZĘDOWE:

Wydano ...................................................................... Kwituję odbiór dnia ..................................................

Nr .................................................. - USC Polkowice .....................................................................................

(podpis wnioskodawcy)

....................................................................................

(podpis Kierownika USC)

Opłata skarbowa

_________________________________________________________________________

USC - 13 Wniosek uniwersalny