0x08 graphic

__________________________ Warszawa, dnia: 31.07.2008

pieczątka firmy z regonem

Skierowanie na badanie profilaktyczne

Kierujemy na badanie: x wstępne □ okresowe □ kontrolne □ końcowe □ celowane

PESEL: 88092006667 NIP Pracownika: 1231137099

panią/pana Sandrą Kaźmierczak urodzoną/urodzonego: 20.09.1988 r.

imię i nazwisko

która / który: x będzie □ jest zatrudniona/zatrudniony na stanowisku/ach Specjalista ds. Obsługi Klienta

Charakter pracy:

x biurowa przy komputerze - 8 godzin

□ fizyczna (proszę określić ciężkość pracy i wydatek energetyczny) ______________________________________

□ inny charakter pracy____________________________________________________ □ wymuszona pozycja ciała

Opis stanowiska pracy:

Krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacja

stanowiska pracy, elementy wyposażenia,

podstawowe czynności i sposób oraz czas ich wykonywania.

Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić x przy występującym czynniku)

  1. Niekorzystne czynniki psychospołeczne: □ stanowisko decyzyjne X monotonia pracy □ narażenie życia

  1. Komputer

□ ilość godzin ..................- 8 godzin

  1. Kierowanie:

□ samochodem (kategoria) ....................... □ wózkiem widłowym □ maszyną w ruchu

  1. Praca zmianowa

□ nocna

  1. Praca na wysokości:

□ do 3 metrów

□ powyżej 3 metrów

  1. Hałas:

□ ilość godzin pracy w hałasie..................................natężenie.............................................…

  1. Wibracja:

□ miejscowa

□ ogólna pomiary........................................................................................

  1. Mikroklimat:

□ gorący

□ zimny

  1. Czynniki chemiczne:

□ wymienić jakie…..................................................................................................................

czas pracy............................................................natężenie.................................................

  1. Pyły

□ wymienić jakie……………………………………………………………………………..

  1. Czynniki biologiczne:

□ HBV □ HCV

□ HIV □ inne .................................................................................

  1. Dźwiganie ciężarów

□ ile kilogramów........................................................................................................................

  1. Promieniowanie:

□ jonizujące

□ nadfioletowe □ laser □ podczerwone □ elektromagnetyczne

  1. Inne:

□wymienić jakie

□ Nie występują czynniki szkodliwe.

Na ww. stanowisku wymagane jest badanie do celów sanitarno-epidemiologicznych: □ Tak □ Nie

□ Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane): _____________________________

_____________________________________________________________________________________________

□ Nie były wykonywane

_________________________

podpis i pieczątka

kierownika działu lub specjalisty bhp

Zakład pracy ponosi odpowiedzialność za treść skierowania na badania profilaktyczne ( Dz. U. Nr 69 z 1996 paragraf 4 )