Ratownictwo medyczne

W3 22.04.2006

Zawał mięśnia sercowego

Definicja

Jest to stan chorobowy, w którym dochodzi do zupełnego odcięcia pewnego

obszaru mięśnia sercowego od ukrwienia wieńcowego na czas wystarczająco długi, aby rozwinęła się martwica.

Podstawowe typy zawału mięśnia sercowego:

• z załamkiem Q (pełnościenny)

• bez załamka Q (niepełnościenny, Fala Pavdea; czyt. Parde)

Patofizjologia:

• miażdżyca tętnic wieńcowych (zamknięcie światła naczynia przez blaszkę miażdżycową lub zakrzep) - 90%

• obrzęk zapalny lub alergiczny tętnic wieńcowych

• anomalie tętnic wieńcowych

Skurcz naczyń wieńcowych niewiadomego pochodzenia

• napęd - siła skurczu, wyrzut komory

• stan naczyń

• opór na obwodzie

• mięśnie gładkie podatne na impulsy układu współczulnego i przywspółczulnego

• impulsacja hormonalna - adrenalina, kortyzon

Czynniki ryzyka

• niezależne:

• wiek

• płeć

• obciążenie rodzinne

• zależne:

• palenie papierosów

• nadciśnienie tętnicze

• zaburzenia gospodarki tłuszczowej (cholesterol, kwasy tłuszczowe)

• nadwaga

• cukrzyca

• siedzący tryb życia

• stres

Rozpoznanie zawału:

1. ból stenokardialny (niedokrwienny, ischemiczny) w wywiadzie - charakter, czas trwania

2. zmiany w zapisie EKG (fala Pavdea, załamek Q)

3. zmiany aktywności enzymów (troponina)

• Prawidłowo zebrany wywiad - 70-80% trafnych rozpoznań

Ból stenokardialny:

• zlokalizowany w klatce piersiowej

• o charakterze gniecenia, pieczenia, ucisku

• trwa 30 minut, stale lub nawraca

• nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny

• towarzyszy mu silny lęk przed śmiercią, poty, osłabienie, duszność

• promieniuje do lewej łopatki, kończyny górnej, żuchwy.

Objawy zawału:

• ból stenokardialny

• lęk, strach przed śmiercią, poty, osłabienie

• objawy wstrząsu kardiogennego

- spadek RR, blade powłoki skórne

• zaburzenia rytmu (bradykardia, skurcze dodatkowe, częstoskurcz)

• zaburzenia przewodnictwa (bloki A - V)

• dolegliwości gastryczne

Postacie kliniczne zawału:

• postać bólowa

• postać bezbólowa - (wstrząs, ostra niewydolność lewokomorowa, zaburzenia rytmu serca)

• postacie nietypowe - przebiegające pod maską innych chorób (postać gastryczna)

• izolowany zawał prawej komory (hipotonia, ostra niewydolność prawokomorowa, wstrząs)

Zmiany w zapisie EKG:

• wysoki, szpiczasty, dodatni załamek T (niedokrwienie)

• wysokie uniesienie odcinka ST - fala Pardeego (uszkodzenie)

• patologiczny załamek Q - szeroki, głębszy niż ¼ załamka R (martwica)

Lokalizacja obszaru zawału

Przegrodowy		Przedni		Boczny		Wysoki boczny
V1	V2	V3	V4	V5	V6	aVL
przednio przegrodowy			przednio boczny
rozległy przedni

Zmiany aktywności enzymów:

• Mioglobina, troponina M i T - (wzrost bezpośrednio po zawale)

• CPK - (wzrost po 2 - 6 h, szczyt - 2 doba)

• Aspat - (wzrost po 6 - 12 h, szczyt - 2 doba)

• Alat - (wzrost w 2 - 4 doba, szczyt - 4 doba)

• GGTP - (wzrost w 6 dobie, szczyt - 14 doba) - enzym zastoinowy w chorobach wątroby

Postępowanie w zawale m. sercowego:

• unieruchomienie chorego, p/wskazany jest jakikolwiek wysiłek fizyczny

• nie podawać leków domięśniowo - zafałszowanie wyników badań enzymatycznych

• pozycja leżąca, unieruchomienie

• nitrogliceryna podjęzykowo -1 tabletka lub 2 dawki aerozolu

• Aspiryna 75- 150 mg (wystarczające dawki !)

• tlen

• pewne wkłucie dożylne

• transport do szpitala

• Leczenie przeciwbólowe:

• Morfina 2 mg dożylnie co 5 minut, aż do ustąpienia bólu - pod kontrolą akcji serca, RR, oddechu

• Neuroleptoanalgezja:

• 0,1 mg FN

• 5 mg DHBP

• 10 ml 5% glukoza

• Monitorowanie parametrów życiowych

Podsumowanie - MONA:

M - morfina

O - tlen

N - NTG

A - aspiryna

Leczenie fibrynolityczne - wskazania:

• nie więcej niż 12 h od incydentu bólowego

• zmiany w EKG

• uniesienie odcinka ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach kończynowych

• brak patologii załamka Q

• wysoki załamek R, obniżenie odcinków ST w V₁-V₂

• świeży blok lewej odnogi pęczka Hissa

Leczenie fibrynolityczne - przeciwwskazania:

• bezwzględne:

• udar krwotoczny w ciągu ostatnich 6 miesięcy

• aktywne krwawienie wewnętrzne

• rozwarstwiający tętniak aorty

• względne:

• nadciśnienie >180/110

• leczenie doustnymi lekami antykoagulacyjnymi

• duży zabieg operacyjny, uraz głowy w ostatnie 4 tyg.

• aktywna choroba wrzodowa

• ciąża, okres połogu

• przebyte leczenie fibrynolityczne - streptokinaza (wskazane leczenie - aktywator plazminogenu, urokinaza)

Ankieta kwalifikująca do trombolizy:

1. RR skurczowe < 180 mmHg - TAK

2. RR rozkurczowe < 100 mmHg - TAK

3. Czy ból trwa dłużej niż15 min. - TAK

4. Udar krwotoczny lub inna choroba OUN w ciągu ostatnich 6 mies. - NIE

5. Zabieg operacyjny lub uraz głowy przez ostatnie 2 tyg. - NIE

6. Zaburzenia krwawienia - NIE

7. Ciąża - TAK, NIE

Leczenie szpitalne:

• Leczenie fibrynolityczne - streptokinaza 1,5 mln - po spełnieniu określonych warunków i braku p/wskazań

• Leczenie p/zakrzepowe - Heparyna 50 - 100 mg później 10 mg/h

• NTG - we wlewie 5 µg/min, zwiększać co 5min. o 5µg maksymalne 100 µg

• KIG - poprawia sprawności mięśnia sercowego

• Leki blokujące receptory β-( β blokery) - propranolol, atenolol (poprawia przepływ wieńcowy, zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen)

• Inhibitory konwertazy angiotensynowej (ICA) - Kaptopryl

• Sterydy - Encorton (likwiduje obrzęk okolicy uszkodzenia)

• Leki antyarytmiczne

• Leczenie powikłań

Leczenie szpitalne - metody inwazyjne:

• PTCA - przezskórna, śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa

• CABG - pomostowanie aortalno - wieńcowe (bajpasy)

Powikłania zawału serca:

• zaburzenia rytmu - bradykardia, skurcze dodatkowe, częstoskurcz

• wstrząs kardiogenny

• ostra niewydolność lewokomorowa

• pęknięcie przegrody międzykomorowej

• pęknięcie serca

• tętniak pozawałowy serca

• ponowny zawał

• zespół pozawałowy - jałowe zapalenie osierdzia, opłucnej, zapaleni płuc