______________________

/pieczęć adresowa pracodawcy/

AKTA w sprawie wypadku

- przy pracy^*)

- zrównanego z wypadkiem przy pracy^*)

Nr wg rejestru _________ / ___________________

__________________________________________
/imię i nazwisko poszkodowanego/

1. Data wypadku _____ / _____ / __________

2. Miejsce wypadku ______________________________________________

3. Data zgłoszenia _____ / _____ / __________

4. Data sporządzenia protokołu _____ / _____ / __________

4. Skutki wypadku ______________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Zwolnienie lekarskie: od _____ / _____ / __________ do _____ / _____ / __________

6. Data wysłania dokumentacji do ZUS _____ / _____ / __________

Inspektorat ZUS _____________________________________________________________

/dokładny adres/

7. Data wysłania SKW do GUS (część 1) _____ / _____ / __________

8. Data wysłania SKW do GUS (część 2) _____ / _____ / __________

___________________________

(data i podpis inspektora ds. bhp)

^*) niepotrzebne skreślić

1