Maj-Czerwiec 2007r.

WENTYLACJA MECHANICZNA PACJENTÓW LECZONYCH W ODDZIAŁACH INTENSYWNEJ TERAPII

Większość pacjentów przebywających w oddziałach intensywnej terapii jest zaintubowanych lub posiada tracheostomię. Obecność tych sztucznych dróg oddechowych z reguły wymaga prowadzenia oddechu zastępczego przy pomocy urządzeń zwanych respiratorami.

Obecnie stosowane są powszechnie 3 rodzaje respiratorów:

a) respiratory sterowane ciśnieniem,

b) respiratory sterowane objętością,

c) respiratory sterowane czasem.

RESPIRATORY STEROWANE CIŚNIENIEM: Faza wdechu kończy się tutaj z chwilą osiągnięcia zaprogramowanego uprzednio ciśnienia w drogach oddechowych. Respiratory te nie gwarantują realizacji odpowiedniej wentylacji minutowej, gdyż wielkość oporu dróg oddechowych i ich podatność wpływa na objętość oddechową

RESPIRATORY STEROWANE OBJĘTOŚCIĄ: Faza wdechu kończy się tutaj po dostarczeniu do płuc, zaprogramowanej uprzednio, objętości gazów oddechowych. Układ respiratora jest zabezpieczony przed wytwarzaniem zbyt wysokich ciśnień w przypadku dużego oporu w drogach oddechowych pacjenta.

RESPIRATORY STEROWANE CZASEM: Faza wdechu zależy tutaj od specjalnej zastawki elektronicznej, która steruje okresem czasu zaprogramowanego uprzednio dla danego chorego.

Obecnie produkowane respiratory pozwalają sterować wentylacją pacjentów w każdym z wyżej wymienionych sposobów - zależnie od ich stanu klinicznego i przyczyn stosowania sztucznej techniki oddychania.

Wentylacja mechaniczna ma zastosowanie z dwóch powodów:

1) zapewnia odpowiednie upowietrznienie płuc, co stabilizuje i ochrania ich elastyczne fizjologiczne właściwości

2) zapewnia dyfuzję gazów oddechowych w pęcherzykach płucnych, która zabezpiecza mataboliczne zapotrzebowanie organizmu chorego.

ZASADY WENTYLACJI MECHANICZNEJ:

a) zapewnienie wystarczającej wentylacji pęcherzykowej,

b) zapewnienie wystarczającego utlenowania krwi,

c) unikanie nadmiernego rozdęcia pęcherzyków płucnych,

d) ułatwienie współpracy pacjenta z respiratorem,

e) zastosowanie najniższego z możliwych FiO2

f) zastosowanie dodatniego ciśnienia końcowo - wydechowego w celu zapobiegania zapadania się pęcherzyków płucnych.

WYBRANE TYPY WENTYLACJI STOSOWANYCH U PACJENTÓW ODDYCHAJĄCYCH PRZY POMOCY RESPIRATORA:

1. CMW-controlled mechanical ventilation.

Wentylacja kontrolowana - wszystkie oddechy są tu wymuszane przez respirator.

Objętość oddechowa, częstość oddychania oraz szybkość przptywu gazów w fazie wdechu są parametrami narzuconymi choremu.

2. A/C - ASSISTED/CONTROLLED

Wentylacja wspomagana kontrolowana - pacjent może wyzwalać oddechy z respiratora z częstotliwością większą niż nastawiona, ale w każdym przypadku liczba oddechów wynosi co najmniej tyle, na ile jest nastawiona. Wszystkie oddechy mają tę samą nastawioną objętość / i przepływ/ lub ciśnienie sterujące/ i czas wdechu/.Ozna-cza to, że A/C pozwala choremu zmieniać częstotliwość oddechów, ale nie objętość oddechu po jego wyzwoleniu.

3. SIMV-synchronized intermittent mandatory ventilation

Wentylacja okresowo wymuszana-chory oddycha tu samoistnie przez układ oddechowy respiratora, który z zaprogramowaną częstością i synchronicznie pogłębia oddech chorego do zadanej wielkości,np.12 razy na minutę zostanie wykonany oddech o pojemności 550ml

4. PSV-pressure support ventilation

Wentylacja wspomagana ciśnienio-wo - ten sposób wentylacji służy wzmocnieniu spontanicznego oddechu pacjenta nastawionym wcześniej ciśnieniem. Respirator podaje oddechy tylko w odpowiedzi na wysiłek pacjenta, dlatego musi być nastawiony właściwy alarm bezdechu.W PSV zmienia się objętość oddechowa, czas wdechu i częstotliwość oddechu.

5. CPAP-continous positive airway pressure

Wentylacja ze stałym ciśnieniem w drogach oddechowych - ma na celu zwiększenie FRC /czynnościowej pojemności zalegającej płuc/.Pozostawie-nie podwyższonego ciśnienia płucnego po zakończeniu wydechu umożliwia powietrzną stabilizację pęcherzyków zagrożonych zapadnięciem oraz już zapadniętych.Lepsze upo-wietrznienie płuc obniża liczbę ognisk niedodmy rozsianej, zmniejsza przeciek płucny, a tym samym poprawia oksygenację krwi.

Poprawa wymiany gazowej w płucach pozwala obniżyć stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej. CPAP posiada depresyjny wpływ na układ krążenia, który należy niwelować infuzją płynów, albo zastosowaniem leków inotropowych. Skrót CPAP odnosić się może zarówno do wentylacji samoistnej chorego, jak i mechanicznej. Zwyczajowo jednak w stosunku do wentylacji mechanicznej stosuje się częściej skrót PEEP/ positive end-expiratory pressure/.

6. IPPV-intermittent positive pressure ventilation

Wentylacja przerywanymi ciśnieniami dodatnimi - jest powszechnie stosowana na bloku operacyjnym u chorych zwiotczonych, a także w okresie pooperacyjnym.

7.PCV-pressure ventilation controlled

Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia - w technice tej przepływ gazów w fazie wdechowej zostaje przyhamowany z chwilą osiągnięcia zaprogramowanego wcześniej ciśnienia. Pozwala uniknąć nadmiernego rozdęcia pęcherzyków w przypadku ostrego uszkodzenia płuc.

8. IRV-inversed ratio ventilation

Wentylacja z odwróceniem stosunku wdechu do wydechu - polega na odwróceniu stosunku wdech/wydech do wartości 1:1 - 4:1. Wydłużenie czasu wdechu poprawia dystrybucję gazów w płucach i ogranicza wartość ciśnienia szczytowego. Wydłużenie czasu wdechu stwarza warunki do upowietrznienia zapadniętych pęcherzyków płucnych.

9. HFPPV-high frequency positive pressure ventilation

Szybka wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim - przypomina konwencjonalną wentylację mechaniczną, ale prowadzona jest z częstością 80do100/minutę i małą objętością oddechową.

10. HFJV-high frequency jet ventilation

Szybka wentylacja dyszowa - w technice tej mieszanina oddechowa pod ciśnieniem od 0,5 do 1,5 atm wstrzykiwana jest przez cienki cewnik umieszczony w rurce dotchawiczej, z częstotliwością 100 do 600/minutę.

11. HFO-high frequency oscilation

Szybka wentylacja oscylacyjna -realizowana jest za pomocą urządzenia tłokowego,które wprawia słup powietrza w drogach oddechowych w oscylacje o częstości 900 do 1000/ min.

HFO znajduje zastosowanie kliniczne wyłącznie w zespole zaburzeń oddechowych noworodka.

12. NAVA-neurally ventilatory assist adjusted

Wentylacja wyzwalana drogą nerwową - nowatorska technika wentylacji chorego, gdzie czynność oddechowa jest inicjowana zależnie od impulsu/ odbieranego przez czujnik umieszczony w przełyku/ wyzwalanego z poruszającej się w czasie oddychania przepony.

NAVA jest typem wentylacji opracowanym w USA w celu poprawy synchronizacji pacjent - respirator, użytecznym zwłaszcza w procesie odzwyczajania chorych od respiratora.

Wybór techniki wentylacji zależy od stanu klinicznego pacjenta, a lekarz dokonujący jej wyboru musi starannie rozważyć pozytywne i negatywne skutki ich zastosowania nie tylko na układ oddechowy ale cały ustrój chorego!

Przykładowo: nadmierna objętość oddechowa podczas wentylacji mechanicznej może doprowadzić do uszkodzenia ścian pęcherzyków płucnych, łącznie z przylegającymi do nich naczyniami włosowatymi.Uszkodzenie pęcherzyków płucnych może doprowadzić do pęknięcia ich ścianek i gromadzenia się powietrza w tkance płucnej (rozedma śródmiąższowa płuc),w śródpiersiu (odma śródpiersia) lub jamie opłucnowej (odma opłucnowa). Uszkodzenie naczyń włosowatych może spowodować obrzęk płuc w następstwie przecieku.

Powikłania te mogą powstać w efekcie stosowania nadmiernego ciśnienia pęcherzykowego /barotrauma/ lub zbyt wielkich objętości pęcherzykowych /volutrauma/.

Opracował: Tomasz Kaczmarek

PODSTAWOWE CECHY NOWOCZESNEGO RESPIRATORA

Podstawowe cechy* Rozbudowany system zabezpieczenia ciągłości pracy urządzenia

o wbudowany wewnętrzny kompresor załączający się automatycznie przy braku zasilania w sprężone powietrze.

o wewnętrzny akumulator

o odporność na wahania napięcia zasilania od 90 do 260 V

o technologia zaworów proporcjonalnych

o aktywna zastawka wydechowa

o brak konieczności dokonywania kosztownych przeglądów okresowych przez wykwalifikowany serwis - wszystkie czynności okresowe może przeprowadzić użytkownik

o pomiary ciśnień i przepływów wewnątrz urządzenia i na zewnątrz (czujnik przy Pacjencie)

* Prosta obsługa

o wszystkie informacje wyświetlane są na ekranie kolorowym

o szybki dostęp do podstawowych funkcji - oddzielne przyciski funkcyjne

o wszystkie parametry ustawiane są przy pomocy jednego pokrętła regulacyjnego

Tryby wentylacji

* Wymuszona wentylacja kontrolowana (CMV)

* Synchronizowana, przerywana wentylacja wymuszona (SIMV)

* Wentylacja spontaniczna (SPONT; PSV; VSV)

* Wentylacja na dwóch poziomach dodatniego ciśnienia (SPAP)

* Wentylacja z osiąganą objętością VTV

* Tryb automatycznie przełączanej wentylacji wymuszonej/spontanicznej (Auto Mode)

Tryby oddechu

* Objetościowo kontrolowany (V-CMV, V-SIMV, VSV)

* Ciśnieniowo kontrolowany (P-CMV, P-SIMV, PSV)

* Ciśnieniowo kontrolowany z gwarantowaną objętością (PRVC-CMV, PRVC-SIMV)

Parametry wentylacji

* częstość oddechów: 1 - 150 oddechów / minutę

* objętość pojedynczego oddechu: 5 - 2000 ml (kompensacja podatności układu pacjenta)

* ciśnienie PEEP/CPAP: 0 - 50 cmH2O

* ciśnienie Pcontrol , Psupport : 0 - 80 cmH2O

* stosunek I:E : 4:1 - 1:9

* czas wydechu: 0,1 - 10,0s

* plateau: 10 - 70%

* stężenie O2 : 21 - 100%