( imię i nazwisko)

(stanowisko)

(jednostka organizacyjna zatrudniająca pracownika)

--> OŚWIADCZENIE[Author:S]

pracownika zatrudnionego w

nazwa instytucji

--> na podstawie umowy z (dzień - m-c - rok)[Author:S]

odnośnie utworów chronionych prawem autorskim.

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że w roku

byłem/am zatrudniony/a w :

nazwa instytucji

w ramach

--> [Author:SF]

1. prowadziłem :

, co stanowi (w %)

wynagrodzenia zasadniczego

2. wygłosiłem/am wykład/y to jest :

, co stanowi (w %)

wynagrodzenia zasadniczego

3. opracowałem/am programy zajęć dydaktycznych, to jest:

, co stanowi (w %)

wynagrodzenia zasadniczego

Razem (w %)

wynagrodzenia zasadniczego

miejscowość

Data (dzień-m-c-rok)

podpis pracownika

Potwierdzam prawdziwość powyższych danych

(podpis)

złożyć do 15 stycznia

© --> www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [e-mail], tel. [phone], fax: [phone]

1/1

Po formularzu należy poruszać się używając klawiszy [TAB] , [SHIFT+TAB]

Przykładowa data 18-05-2001

Podać rodzaj stosunku pracy

Przykładowa data 18-05-2001

[Author:S]