Hormony tarczycy:
- działanie w 85% genowe, w 15% pozagenowe
- receptory TR alfa, beta i gamma; 3 domeny - wiążące się z T3, DNA oraz hamujące wydzielanie TRH i TSH
Funkcja:
- regulacja dojrzewania kości
- regulacja dojrzewania OUN
- regulacja przemiany białkowej
- regulacja przemian kreatyny w mięśniach
- regulacja skurczu mięśni szkieletowych
- regulacja przemian lipidowych - w niedoczynności występuje hiperlipidemia
- wpływ na przemianę węglowodanów
- gospodarka wodno-elektrolitowa
- wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową
- wpływ na metabolizm witamin
- wpływ na czynność układu krwiotwórczego
Diagnostyka chorób tarczycy:
a) czynnościowa:
- hormony: TSH i fT4
b) morfologiczna:
- USG
c) nozologiczna:
- przeciwciała
- biopsja
- scyntygrafia
- jodochwytność
Badanie TSH daje:
- podejrzenie nadczynności
- potwierdzenie niedoczynności
- monitoring leczenia
Badanie fT4 daje:
- potwierdzenie nadczynności
- ocenę nasilenia niedoczynności
- ocenę wyrównania niedoczynności
Badanie fT3 daje:
- potwierdzenie T4 toksykozy
- ocenę przedawkowania
Pożądany poziom TSH:
0,5-2,0 - norma terapeutyczna
0,4-4,0 - norma populacyjna [mUI/l]
Leczenie niedoczynności: 0,5-2
Wole guzkowate: 0,3-0,5
Rak tarczycy - 5 lat remisji: 0,1-0,5
Rak jawny: <0,1 mUI/l
Nadczynność:
Nadczynność zależy od:
- płci
- wieku
- zaopatrzenia w jod
- pory roku
- przyjmowania leków
Nadmiar hormonów występuje przy:
- niektontrolowanym uwalnianiu
- nadmiernej produkcji
- pozatarczycową syntezą hormonów
Niekontrolowane uwalnianie - występuje wtedy obniżona jodochwytność:
- podostre zapalenie tarczycy
- poporodowe zapalenie tarczycy
- ostra faza choroby Hashimoto
- po zastosowaniu amiodaronu
Nadmierna produkcja - prawidłowa lub zwiększona jodochwytność:
- nadmierna aktywacja receptorów TSH:
- mutacja receptorowa
- wole guzkowate toksyczne
- guzek autonomiczny
- dzidziczna nieautoimmunologiczna nadczynność tarczycy
albo:
- autoprzeciwciała w chorobie Gravesa-Basedowa
albo:
- nadmiar TSH/hCG w przypadku gruczolaków przysadki albo nabłoniaka kosmówki
- wzrost masy komórek lub podaży jodu:
- amiodaron
- jod Basedow
- rak tarczycy
Pozatarczycowe źródła - obniżona jodochwytność:
- przedawkowanie LT4 (jatrogenne albo odchudzanie albo hamburgerowo)
- wole jajnikowe
Nadczynność tarczycy - skutki:
- wzrost zużycia tlenu
- wzrost ekspresji receptorów beta w sercu i tkance tłuszczowej
- spadek ekspresji rec. alfa w sercu
- wzrost syntezy erytropoetyny
- obniżone przeżycie krwinek
- wzrost motoryki przewodu pokarmowego
- wzrost metabolizmu kości z przewagą resorpcji
- wzrost metabolizmu komórek mięśniowych
- wzrost lipolizy
- wzrost stężenia prolaktyny
Nadczynność tarczycy - objawy:
- ciepła, wilgotna skóra
- obrzęk przedgoleniowy
- wytrzeszcz naciekowy
- zaburzenia hormonalne - przyspieszenie metabolizmu hormonów płciowych
- osteoporoza
- spadek masy ciała mimo wzrostu apetytu
- powiększenie tarczycy
- nadpobudliwość
- bezsenność
- drżenie rąk, spadek siły
- uczucie kołatania serca
Postać:
- apatyczna
- miasteniczna
- zespół sercowo-tarczycowy: stenokardia, zaburzenia rytmu
Choroba Gravesa-Basedowa:
- 60% przypadków nadczynności
Uwarunkowana (-> Kokot):
- genetycznie
- środowiskowo
- wewnątrztarczycowo
Choroba Gravesa - obraz:
- równomierne powiększenie gruczołu, guzki w 20-25% przypadków
- autoprzeciwciała
- orbitopatia tarczycowa 30%
- obrzęk przedgoleniowy 2-3%
Orbitopatia tarczycowa:
- aktywacja limfocytów Th1 w nacieku zapalnym, wydzielanie przez nie cytokin, które powodują rozrost tkanki łącznej i tłuszczowej, może uniemożliwiać zamykanie powiek
Orbitopatia:
Łagodna:
- prawie wszystkie przypadki
- nie stanowi zagrożenia dla wzroku
- cofa się po ustąpieniu dysfunkcji narządu
- nie wymaga leczenia
- szerokie źrenica
Złośliwa:
- retrakcja powiek
- dodatnie objawy oczne
- gałki poza 21 mm
- niewielki wzrost ciśnienia śródgałkowego
Przełom hipermetaboliczny tarczycowy:
Przyczyny:
1. odstawienie leków - zjawisko „odbicia” guzków
2. bodźce stresowe
3. resekcja tarczycy
4. podawanie jodowych środków cieniujących
I. okres - hipertermia, zlewne poty, odwodnienie, tachykardia niewydolność krążenia - pacjent obkładany lodem
II okres - adynamia, zaburzenia funkcji OUN
III okres - stupor, śpiączka
Nadczynność amiodaronowa:
Amiodaron zawiera 75 mg jodu w 1 tabletce
1. wzrost fT4 oraz rT3, spadek fT3 - inaktywacja 3-dejodynazy
2. hamowanie wejścia hormonów tarczycowych do tkanek obwodowych
3. powstanie przeciwciał antytarczycowych, antymikrosomalnych, anty-TPO
Niedoczynność tarczycy - klasyfikacja:
- czas występowania - wrodzona/nabyta
- miejsce uszkodzenia - pierwotna/wtórna
- stopień nasilenia objawów klinicznych - subkliniczna/jawna
Najczęściej u kobiet, wzrost częstości z wiekiem - tak jak nadczynność
Pierwotna sto razy częściej niż wtórna
Grupy ryzyka:
- kobiety po porodzie
- wywiad rodzinny
- napromnieniowanie głowy i szyi
- radiojod
- choroby autoimmunizacyjne
Przyczyny niedoczynności:
a) Najczęstsze:
- choroba Hashimoto - pierwotne uszkodzenie miąższu
- subtotalna strumektomia
- przebyte leczenie radiojodowe
b) rzadsze:
- podostre zapalenie tarczycy
- RTG terapia okolic szyi
- znacznego stopnia niedobór jodu
- tyreostatyki
- goitrogeny
Niedoczynność:
- subkliniczna: <10 mIU/l
- jawna: TSH >10 mIU/l
- jawna ciężka: 60-100 mIU/l
Objawy:
Typowe:
- męczliwość, senność
- bóle wieńcowe
- zimno
- przyrost masy ciała
- niedokrwienie
- ochrypły głos, monotonna mowa
- osłabienie pamięci
- skóra sucha, łuszcząca się, zimna
- obrzęk powiek, policzków - zaburzenia rozkładu GAG, myxoedema - obrzęk śluzowaty
- zaparcia
Nietypowe objawy:
- zastoinowa niewydolność serca
- niedrożność jelit
- koagulopatie
- depresja, psychozy
- śpiączka
- upośledzenie czynności poznawczych
Wrodzona niedoczynność tarczycy:
- endemiczny niedobór jodu - najczęstsza przyczyna
- dysgenezja tarczycy
- upośledzenie syntezy hormonów
- zespół wrodzonej oporności na hormony tarczycy (mutacja receptora)
- naczyniaki z wysoką aktywność dejodynazy III
Wrodzona niedoczynność tarczycy, leczona w ciągu 15 dni od rozpoznania u dziecka nie prowadzi jeszcze do upośledzenia. Począwszy od 4 roku życia niedoczynność nie prowadzi już do rozwoju upośledzenia.
Wrodzona niedoczynność tarczycy u dziecka - objawy:
Najczęściej nie daje żadnych objawów!
- hipotermia
- spadek przyjmowania pokarmu
- bradykardia
- żółtaczka
- wzrost
- powiększone tylne ciemiączko
Wole nietoksyczne (obojętne) tarczycy:
- miaższowe
- guzkowe
- guzkowo-miąższowe
Przyczyny:
- niedobór jodu
- nadmiar jodu
- działanie substancji wolotwórczych
- zwiększone zapotrzebowanie na hormony tarczycy (ciąża, stres, dojrzewanie)
- wrodzone zaburzenia syntezy hormonów
- oporność komórek na hormony tarczycy
- zmiany w zakresie białek transportowych hormonów tarczycy
Wole - każde powiększenie gruczołu tarczowego:
- może wystąpić w nadczynności, niedoczynności i przy eutyreozie
wole sporadyczne - <5% populacji
wole endemiczne - >5% populacji
Zapalenie tarczycy:
- ostre infekcyjne - zdarza się rzadziej, bo narząd jest dobrze ukrwiony
- zapalenie nieinfekcyjne (pod wpływem promieniowania, urazów, krwotoków)
- podostre olbrzymiokomórkowe (choroba de Quervaina) - prawdopodbnie powirusowe
- przewklekłe limfocytowe - chorba Hashimoto
- przewlekłe włókniste - wole Riedla
Choroba de Quervaina:
- etiologia wirusowa, częściej u kobiet w 30-50 roku życia
- ból szyi promieniujący do kończyny górnej
- u 50% pacjentów - przejściowa nadczynność tarczycy
- wzrost OB z prawidłową leukocytozą
- komórki olbrzymie w biopsji cienkoigłowej
Przewlekłe zapalenie tarczycy:
- defekt limfocytów supresorowych
- w 70% przeciwciała antymikrosomalne, antytyreoglobulinowe
Klasyczne objawy:
- twarde wole w kształcie motyla
- poczucie ucisku i przeszkody w szyi
- powoduje rozwinięcie hypotyreozy
- może rozwinąć się rak - biopsja!
Poporodowe zapalenie tarczycy:
- niebolesne
Wole Riedla:
- nieznana etiopatogeneza
- kobiety w 30-60 roku życia
- wole średnie, twarda, deskowata powierzchnia
- objawy uciskowe
Nowotwory tarczycy:
- powstawanie zależne od wystąpienia dodatkowych mutacji
- nowotwory przerzutowe z sutka, nerek, płuc
- RTG terapia okolic szyi
- w Polsce 1000 zachorowań rocznie, częściej kobiety, choć transformacja guzków częstsza u mężczyzn
- 87% guzków - <2 cm, 49% <1cm - im więcej guzków tym mniejsza szansa, że nowotworowy jest ten największy; rakowe szczególnie te, które są lite i mają zwapnienia
Złośliwość raka - prognoza:
- wywiad
- promieniowanie
- powiększone węzły chłonne
- wiek
- płeć męska
- guzy twarde, zrośnięte z podłożem
- dysfonia, dysfagia, kaszel
Rak brodawkowaty:
- najczęstszy nowotwór (40-70%)
- 10-60 rok życia
- rozprzestrzenia się drogą limfatyczną
- 10-letnie przeżycie u >90% pacjentów
Rak pęcherzykowy:
- drugi pod względem częstości
- 30-70 rok życia, 20-30%
- droga krwionośna przerzutów
- 10 letnie przeżycia - u 50-70% pacjentów
Rak anaplastyczny:
- powyżej 60 roku życia
- przerzuty przez ciągłość, limfę i krew
- objawy miejscowe i naciekowe związane z nerwem krtaniowym wstecznym - duszność, chrypka kaszel
- 10-letnie przeżycie u mniej niż <5%
Rak rdzeniasty:
- 5-10% przypadków raka
- wiek 10-60
- 10-letnie przeżycie - 50-60% pacjentów
- II miejsce pod względem złośliwości
postać sporadyczna:
- twardy, lity guz
- liczne zwapnienia
- scyntygraficznie zimny
- w górnym biegunie
postać dziedziczna:
- rozsiany
- z innymi gruczolakami - zespół wielogruczolakowatości
- wydziela kalcytoninę, serotoninę, VIP, ACTH
- rozprzestrzenia się przez naczynia chłonne
Różnicowanie postaci:
- mutacja tylko w komórce guza - postać sporadyczna
- mutacja w guzie i limfocytach - postać dziedziczna
Tarczycya a ciąża:
- zwiększony przepływ nerkowy i filtracja kłębuszkowa - wzrost klirensu jodu
- spadek osoczowego stężenia jodu
- wzrost beta-hCG w ciąży powoduje wzrost fT3, fT4, spada synteza TSH
- hiperestrogenizm prowadzi do wzrostu produkcji białek transportujących ht
- wzrost T4 o conajmniej 50%
- wzrost pojemności łożyska - zmiana dystrybucji i zwiększona produkcja hormonów
I trymestr:
- wzrost beta-hCG
- spadek TSH
- wzrost fT3 i fT4
II/III trymestr:
- wzrost TSH
- spadek fT3, fT4
Ciąża a choroba Gravesa - choroba ulega remisji podczas ciąży, immunosupresja.
Przytarczyce:
Poza regulacją przysadkową
PTH:
- bezpośrednio działa na kości - osteoblasty oraz nerki (stymulacja 1-alfa-hydroksylazy) - hiperkalcemia i hipofosfatemia
Pierwotna nadczynność przytarczyc:
- 80% pojedynczy gruczolak
- 5% - mnogie gruczolaki
- 15% - przerost przytarczyc
- <1% - rak przytarczyc
Zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej:
MEN I - gruczolak przysadki, przytarczyc, tarczyca, nadnercza, trszutka
MEN II A - rak rdzeniasty tarczycy, gruczolak przytarczyc, guz chromochłonny nadnercza
MEN II B - MEN II A + nerwiakowłókniak
Nowotrowy wydzielają PTHRP oraz cytokiny, które powodują rozpuszczanie kości dlatego w procesie nowotworowym dochodzi do hiperkalcemii.
Hiperkalcemia:
Nerka:
- poliuria
- hipostenuria
- hiperkalcjuria
- kamica nerkowa
Przewód pokarmowy:
- brak łaknienia
- nudności
- wymioty
- zaparcia
- gorzki smak w ustach
Sercowe:
- częstoskurcz
- niemiarowość,
- wydłużenie PR, skrócenie QT
Układ nerwowo-mięśniowy:
OUN:
- zaburzenia orientacji, sen, śpiączka, psychoza
Metabolizm:
- odwodnienie, hipokalioza, zasadowica metaboliczna
Oraz:
- nadciśnienie tętnicze
- keratopatia wstążkowa
- zwapnienia metastatyczne
Wtórna nadczynność:
a) Główna przyczyna - niewydolność nerek
- osteomalacja -> osteoporoza, hiperfosfatemia i hipokalcemia
b) zaburzenia wchłaniania wapnia
c) odkładanie wapnia
d) utrata wapnia z moczem
Niedoczynność przytarczyc:
- pooperacyjna strumektomia
- idiopatyczna (autoimmunizacja) - częściej u kobiet
- rzadkie zespoły uwarunkowane genetycznie (di George'a)
Objawy:
- tężyczka: początek - kłąb kciuka, potem dłoń, przedramię, ramię itd.
- objaw Chwostka - równoważnik tężyczkowy
- objaw Trousseau - ręka położnika
- zaburzenia wzrostu i paznokci
- zaćma, zwapnienia zwojów mózgowych, otoskleroza
- drażliwość, depresja
Równoważniki tężyczki (należą do objawów hipokalcemii):
- skurcz powiek
- skurcz krtani
- skurcz naczyń wieńcowych
- skurcz naczyń palców
- skurcz naczyń trzewnych (angina abdominalis)
- skurcz naczyń mózgowych (utrata przytomności, migrena)
Rzekoma niedoczynność przytarczyc:
- niewrażliwość narządów docelowych na PTH
- stężenie PTH podwyższone
- stłumiona reakcja na PTH
Typ 1A - powoduje fenotyp zwany osteodystrofią Albrighta:
- brak 1. allelu genu kodującego podjednostkę Gs alfa białka G - 50% utrata wiązania receptora PTH z cyklazą adenylanową, odporność tkanek na działanie PTH
- hipokalcemia, hiperfosfatemia
- fenotyp: niski wzrost, okrągła twarz, krótka szyja, krótkie palce
Typ 1B:
- defekt receptora PTH - niewrażliwość na PTH, podobny obraz biochemiczny, lecz inny fenotyp
9