IV. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

1.Forma placówki wypoczynku .....................................................................................
2. Adres placówki ......................................................................................................... 3. Czas trwania od ................. do .................
Trasa obozu wdrownego .............................................................................................
.......................................... ...............................................
(miejscowo, data) (podpis organizatora placówki)
____________________________________________________________
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU
1.Imi i nazwisko dziecka .............................................................................................
2.Data urodzenia ......................................
3. Adres zamieszkania ................................................................... telefon ...................
4. Nazwa i adres szkoy ................................................................. klasa ..................... 5.Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku :
..................................................................................................................................
6. Liczba osób na utrzymaniu rodziców (opiekunów) ..................... (dotyczy publicznych placówek wypoczynku)
w tym ....................... dzieci uczszczajce do szkó i na wysze uczelnie.
7. Owiadczenie rodziców (opiekunów) o dochodach (dotyczy publicznych placówek wypoczynku)

	Imi i nazwisko	Nazwa i adres Zakadu pracy	Stanowisko	Dochód miesiczny (brutto)
Ojciec opiekun
matka opiekunka

8. Zobowizuj si do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokoci: ................ z
sownie ........................................................................................................................z
.................................. ...................................................
(miejscowo, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)

INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA

( np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazd samochodem, czy przyjmuje stae

leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary)

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

STWIERDZAM, E PODAAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOG POMÓC W ZAPEWNIENIU WACIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.

....................................... ......................................................

(data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)

IV. INFORMACJA PIELGNIARKI O SZCEPIENIACH

lub przedstawienie ksieczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepie

Szczepienia ochronne poda rok): tec .............., bonnica ..............., dur .....................,inne .................... .

................................... ................................................

(data) (podpis pielgniarki)

V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY

( w przypadku braku moliwoci uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypenia rodzic lub opiekun)

....................................... ...............................................................

(data) (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)

VI. DECYZJA O KWALIFIIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia si :

1. Zakwalifikowa i skierowa dziecko do udziau w placówce wypoczynku

za odpatnoci w wysokoci ........................ z sownie ...........................................

2. Odmówi skierowania dziecka na placówk wypoczynku ze wzgldu : .................... .......................................................................................................................................

........................................ .................................................

(data) (podpis )

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

Dziecko przebywao na ...................................................................................................

(forma i adres placówki wypoczynku)

od dnia ......................................... do dnia ........................................19 .....r.

.......................................... ..................................................

(data) (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)

VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)

........................................................................................................................................

Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka

............................................ ......................................................

(miejscowo, data) (podpis lekarza lub pielgniarki placówki wypoczynku)

IX. UWAGI I SPOSTRZEENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

........................................................................................................................................

.................................................... ..................................................

(miejscowo, data) (podpis wychowawcy-instruktora)