KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

0. 1.Forma placówki wypoczynku .....................................................................................

0. 2. Adres placówki ......................................................................................................... 3. Czas trwania od ................. do .................

0. Trasa obozu w
   drownego .............................................................................................

0. .......................................... ...............................................

0. (miejscowo
   
   , data) (podpis organizatora placówki)

0. ____________________________________________________________

0. II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU

0. 1.Imi
   i nazwisko dziecka .............................................................................................

0. 2.Data urodzenia ......................................

0. 3. Adres zamieszkania ................................................................... telefon ...................

0. 4. Nazwa i adres szko
   y ................................................................. klasa ..................... 5.Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku :

0. ..................................................................................................................................

0. 6. Liczba osób na utrzymaniu rodziców (opiekunów) ..................... (dotyczy publicznych placówek wypoczynku)

0. w tym ....................... dzieci ucz
   szczaj
   ce do szkó
   i na wy
   sze uczelnie.

0. 7. O
   wiadczenie rodziców (opiekunów) o dochodach (dotyczy publicznych placówek wypoczynku)

	Imi i nazwisko	Nazwa i adres Zak adu pracy	Stanowisko	Dochód miesi czny (brutto)
Ojciec opiekun
matka opiekunka

0. 8. Zobowi
   zuj
   si
   do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysoko
   ci: ................ z
   

0. s
   ownie ........................................................................................................................z
   

0. .................................. ...................................................

0. (miejscowo
   
   , data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)

1. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA

( np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazd
samochodem, czy przyjmuje sta
e

leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary)

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

STWIERDZAM,
E PODA
AM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOG
POMÓC W ZAPEWNIENIU W
A
CIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.

....................................... ......................................................

(data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)

IV. INFORMACJA PIEL
GNIARKI O SZCEPIENIACH

lub przedstawienie ksi

eczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepie


Szczepienia ochronne poda
rok): t

ec .............., b
onnica ..............., dur .....................,inne .................... .

................................... ................................................

(data) (podpis piel
gniarki)

V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY

( w przypadku braku mo
liwo
ci uzyskania opinii wychowawcy klasy - wype
nia rodzic lub opiekun)

........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................... ...............................................................

(data) (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)

VI. DECYZJA O KWALIFIIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia si
:

1. Zakwalifikowa
i skierowa
dziecko do udzia
u w placówce wypoczynku

za odp
atno
ci
w wysoko
ci ........................ z
s
ownie ...........................................

2. Odmówi
skierowania dziecka na placówk
wypoczynku ze wzgl
du : .................... .......................................................................................................................................

........................................ .................................................

(data) (podpis )

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

Dziecko przebywa
o na ...................................................................................................

(forma i adres placówki wypoczynku)

od dnia ......................................... do dnia ........................................19 .....r.

.......................................... ..................................................

(data) (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)

VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka

............................................ ......................................................

(miejscowo

, data) (podpis lekarza lub piel
gniarki placówki wypoczynku)

IX. UWAGI I SPOSTRZE
ENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

.................................................... ..................................................

(miejscowo

, data) (podpis wychowawcy-instruktora)

---