Warsztaty Terapii Zajęciowej

prowadzone przez

Zgromadzenie Braci Szkół Chrześcijańskich

w Uszycach

Uszyce 18/19, 46-310 Gorzów Śl. tel. (034) 350 22 33

KARTA INFORMACYJNA UCZESTNIKA WARSZTATÓW

1. Imię i nazwisko ........................................................................................................................

2. Data przyjęcia ..........................................................................................................................

3. Data urodzenia .........................................................................................................................

4. Miejsce zamieszkania ..............................................................................................................

5. Nazwisko, imiona oraz adres opiekunów ................................................................................

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6. Orzeczenie o stopniu niepełn. .....................................................................(trwałe/okresowe)

7. Schorzenie (niepełnosprawność) podstawowe .........................................................................

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8. Schorzenia współistniejące ......................................................................................................

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9. Ustalenia i wskazania zespołu rehabilitacyjnego dotyczące:

  1. potrzeb rehabilitacyjnych i opiekuńczych ........................................................................ ...........................................................................................................................................

  2. potrzeb socjalnych ............................................................................................................

  3. oprzyrządowania stanowisk, oprotezowania, pomocy rehabilitacyjnych

  4. badań okresowych i ich częstotliwości.............................................................................

  5. przewidywany okres terapii .............................................................................................

10. Dotychczasowa edukacja (ile lat, jakie szkoły) .....................................................................

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11. Dotychczasowa praca .............................................................................................................

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12. Pracownie terapii zajęciowej ..................................................................................................

13. Posiadane umiejętności i opanowane czynności ....................................................................

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14. Inne informacje o uczestniku .................................................................................................

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Data i podpisy ..............................................................................................................................

Data i podpis uczestnika warsztatu (wyrażenie zgody na uczestnictwo w Warsztacie terapii Zajęciowej)

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