Wrocław, dnia ...................................

Imię, nazwisko,

dokładny adres zamieszkania.

Sąd Rejonowy dla

Wrocławia - ( wpisać dzielnicę)

Wydział (wpisać nazwę wydziału) /

/Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział (wpisać nazwę wydziału)

Sygn. akt............

Wnoszę o wydanie odpisu wyroku z dnia....................z klauzulą wykonalności co do pkt ............ wyroku.

własnoręczny podpis

.........................................

Opłata w znakach sądowych:

6 zł - za jedną stronę wydruku

WZÓR NR 21