(nazwa/pieczątka zakładu pracy)

INFORMACJA O RYZYKU ZAWODOWYM

Zgodnie z art. 226 Kodeksu pracy zawiadamiam, iż w dziale/wydziale

przy wykonywaniu pracy na następującym(ch) stanowisku(ach):

występuje ryzyko zawodowe wynikające z następujących zagrożeń:

W związku z powyższym należy stosować następujące zasady ochrony przed tymi zagrożeniami:

(podpis pracodawcy

lub osoby upoważnionej)

Uwaga: informacja powinna być podana do publicznej wiadomości w trybie przyjętym w zakładzie pracy (określonym w Regulaminie pracy) lub przekazana poszczególnym pracownikom na piśmie za pokwitowaniem odbioru włączonym do akt osobowych pracownika.