................................................................... ..............................., dnia: ........................

(nazwisko i imię pracownika)

...................................................................

(stanowisko - stanowiska)

Zapoznanie pracownika z oceną ryzyka zawodowego,

jakie występuje na stanowisku pracy.

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zostałem(am) zapoznany(na) z oceną ryzyka zawodowego , jakie występuje na stanowisku (ach) pracy:

1. ..............................................................................................................;

2. ..............................................................................................................;

3. ..............................................................................................................;

4. ..............................................................................................................;

5. ............................................................................................................. .

Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania, realizacji i stosowania wszystkich: uwag, stwierdzeń, wymagań zagrożeń oraz z zaleceniami środkami profilaktycznymi, które są zawarte w Dokumentacji oceny ryzyka zawodowego dla wyżej wymienionych stanowisk(a).

............................................................................ .......................................................................................

(szkolenia dokonał i zapoznał z oceną ryzyka (podpis czytelny pracownika, który został zapoznany i

zawodowego - pieczątka imienna i podpis) będzie przestrzegał uwarunkowania zawarte w ocenie

ryzyka zawodowego)

Podstawa prawna:

1. art. 226, pkt. 1 i 2 Kodeksu pracy;

2. rozporządzenie ministra gospodarki i pracy z 27 lipca 2004 roku w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 180, poz. 1860);

3. § 39 rozporządzenia ministra pracy i polityki socjalnej z 26 września 1997 roku w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. z 2003 roku Nr 169, poz. 1650).