Imię i Nazwisko: Częstochowa, dn………………………..

Kierunek:

Studia: stacjonarne/niestacjonarne*

Semestr/Rok:

Numer albumu:

Telefon:

Prodziekan ds. Studenckich

Wydziału Nauk Społecznych

Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie

………………………………………………….

Zwracam się z prośbą o PRZEDŁUŻENIE TERMINU UZYSKANIA ZALICZEŃ I SKŁADANIA EGZAMINÓW w sesji egzaminacyjnej podstawowej/poprawkowej* w semestrze zimowym/letnim* roku akademickiego ………………….…. do dnia ………………………….

Uzasadnienie:

Brakujące zaliczenia/egzaminy/wpisy**:

	z przedmiotu ______________________________________________________________________ prowadzonego przez ____________________________________________________ opinia prowadzącego przedmiot:___________________________________________
	z przedmiotu ______________________________________________________________________ prowadzonego przez ____________________________________________________ opinia prowadzącego przedmiot:___________________________________________
	z przedmiotu ______________________________________________________________________ prowadzonego przez ____________________________________________________ opinia prowadzącego przedmiot:___________________________________________
	z przedmiotu ______________________________________________________________________ prowadzonego przez ____________________________________________________ opinia prowadzącego przedmiot:___________________________________________

……………………………………………

(podpis studenta)

Decyzja Dziekana Wydziału Nauk Społecznych:

Zgodnie z § 14 Regulaminu Studiów AJD wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przedłużenie terminu uzyskania brakujących zaliczeń/ składania wymaganych egzaminów* do dnia ...................................................

Częstochowa, dnia ...................................... ..............................................

podpis Dziekana

* Niepotrzebne skreślić

**Przy nazwie przedmiotu w tabeli należy podać w nawiasie jakiej formy brakuje :( zaliczenia, wpisu, czy egzaminu)