2004. Chirurgia [CP2]

Badanie przedmiotowe i podmiotowe

1. oczy

• równe źrenice (patologia - anozokolia - nierówność źrenic)

• symetryczne źrenice

• reakcja na światło (odsłaniając oczy źrenice zwężają się)

• ruchomość gałek ocznych (wodzenie za palcem, przy ufiksowaniu brody)

• kolor spojówek

• fizjologia: żywoczerwone z widocznymi naczyniami

• patologia: bladoróżowe - anemia

• białkówki (żołte w żółtaczce; w żółtaczce stolec biały a mocz ciemny jak piwo)

kolor ust

płatki uszne

płatki nosa

jama ustna

• uzębienie

• język

• śluzówka jamy ustnej

• objawy oponowe

• dotknięcie brodą klatki piersiowej

• szyja - symetria (szczególnie okolice krtani ze wzgl na wole); czy są tętnie zastoje w żyłach

• klatka piersiowa

• czy nie ma wsklepień

• zaciąganie międzyżebrzy

• łopatki

• obojczyk

• kręgosłup (prosty, skolioza)

• opukiwanie klatki piersiowej (od góry do dołu, symetrycznie, z przodu i z tyłu); w miejscu gdzie gromadzi się płyn - stłumienie opukiwania

• osłuchiwanie

płuca:

• szmer pęcherzykowy - obustronnie symetryczny

• fenomeny osłuchowe:

świsty - kurcz oskrzeli

furczenia - nadmierna ilość śluzu

rzęrzenia - płyn w pęcherzykach płucnych (często w zapaleniu płuc, niewydolności krążenia)

trzeszczenia

tarcia - płyn w opłucnej

serce: na krzyż

tony serca - głośne czy głuche

czy miarowa akcja serca

porównanie z tętnem na obwodzie (migotanie komór - niemiar tętna)

8. szyja - węzły chłonne

• podżuchwowe

• szyjne

• nadobojczykowe

• pachowe

• pachwinowe

• kobiety - piersi

• symetria (często asymetria)

• wciągnięcia, nierówności na skórze (podniesienie rąk, uciśnięcie bioder kończynami górnymi) czy jest „pomarańczowa skórka”

• czy jest wydzielina przy uciskaniu (jasna, zielonkawa w kilku miejscach - zmiany zapalne, w jednym miejscu - zmiany nowotworowe, krew - brodawczak; w dwuch ostatnich przypadkach wskazanie do pogłębienia diagnostyki

• piersi dzielimy na 4 części: kwadrant wew górny, zew górny, wew dolny, zew dolny

• ogon Spensa - część gruczołu idąca pod pachę

• często nowotwory w ogonie Spensa i kwadrancie górnym zew

• ocena miejsca nieprawidłowści: odległość od otoczki brodawki, któ®y kwadrant, na któ®ej godzinie, któ®a pierś

• brzuch

• wysklepiony czy nie

• powłoki brzuszne w poziomie klatkie piersiowej czy nie

• opukiwanie: brzuch wzdęty: płyn lub gaz

gdy dużo płynu - ascid

gdy niedużo - opukiwanie

niedrożność - dudnienie

podejrzenie płynu - pozycja na boku i opukiwanie (stłumienie na poziomie gdzie zaczyna zalegać płyn

• dzielimy brzuch na:

• nadbrzusze - pod łukami żebrowymi

• śródbrzusze

• podbrzusze

lewa/prawa okolica podżebrowa

lewe/prawe śródbrzusze

lewy/prawy dół biodrowy

badamy dłoniową powierzchnią palców miejsce po miejscu (fizjologicznie: nic nie powinno się czuć)

zapalenie otrzewnej - pacjent nie pozwoli się zbadać

• bolesność miejscowa - gdzie boli najbardziej

• napięcie mięsniowe

m proste brzucha - w stanach zapalnych wzmożone napięcie

• objawy otrzewnowe (kompresja i dekompresja) - w czasie dekompresji silne dolegliwości bólowe

• unoszenie nogi (przeszkadzanie pacjentowi w tym) - ból

• blizny pooperacyjne

u młodych - niedrożność jelit na skutek zrostów zadzierżgnięć pooperacyjnych

starsi - nowotwory, często rak jelita grubego

• miejsce przepuklin

• pachwinowe

• pępkowe

• kresy białej (mogą być bardzo malutkie)

• pooperacyjne

twardy brzuch - uwięźnięcie przepuklin - bardzo niebezpieczne

można wcisnąć świeżą przepuklinę (do 6 godzin; ale granica ta jest dość płynna

11. kończyny

• tętno

• w pachwinach

• t udowa

• t podkolanowa

• t grzbietowa stopy

• t piszczelowa tylna

• mogą wystąpić:

• zakrzepica żył głębokich (nabite podudzie, obajw Homansa)

• niedokrwienie ostre

• objaw Goldflama - pukanie po okolicy lędźwiowej (kolka nerkowa - niesamowity ból)

Historia choroby

• dane pacjenta

• miejsce stałego zamieszkania

• kontakt

• kogo powiadomić

• pacjent musi wskazać osobę która będzie powiadamiana o jego stanie zdrowia

• grupa krwi

• zgoda

• główne dolegliwości

• dotychczasowy przebieg choroby

• dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów

• przebyte choroby

• wywiad rodzinny, warunki życia

• status

Status:

1. tętno, ciśnienie, wzrost, waga, ciepłota

2. stan ogólny (dobry lub nie)

3. pacjent przytomny w dobrym / złym kontakcie lub pacjent nieprzytomny

4. ułożenie swobodne (lub nie)

5. wygląd prawidłowy (lub nie)

6. budowa (prawidłowa lub nie)

7. odżywianie (normalne, niedożywienie, nadmiernie)

8. skóra czysta, prawidłowo ucieplona, bez wykwitów patologicznych lub nie (blada szaroziemista, spocona)

9. węzły chłonne obwodowe (powiększone lub nie)

10. głowa śedniowymiarowa na opukiwanie niebolesna (lub nie)

11. gałki oczne osadzone prawidłowo i prawidłowo ruchome (lub nie)

12. źrenice równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło (lub nie)

13. jama ustna bez patologii (lub z: wykwity, afty)

14. uzębienie prawidłowe (lub nie: ogniska zapalne)

15. język (suchy, wilgotny, obłożony, nieobłożony)

16. błona śluzowa jamy ustnej różowa, gładka, lśniąca (lub nie)

17. migdałki (powiększone, niepowiększone, są lub nie)

18. szyja symetryczna, ruchoma (lub nie)

19. gruczoł tarczowy (powiększony lub nie)

20. klatka piersiowa symetryczna, ruchoma oddechowo, odgłos opukowy jawny, symetryczny, równy (lub nie); osłuchowo: szmer pęcherzykowy obustronnie równy bez szmerów oddechowych (lub szmery patologiczne)

21. czynność serca: akcja serca miarowa lub nie; tony głośne, czyste, prawidłowo akcentowane (lub nie)

22. jama brzuszna

powłoki brzuszne w poziomie klatki piersiowej (lub nie)

palpacyjnie brzuch miękki, niebolesny bez oporów patologicznych (lub nie)

napięcie mięśniowe prawidłowe (lub nie)

objawy otrzewnowe dodatnie (lub nie np. wzmożona bolesność uciskowa w prawym dolnym kwadrancie)

23. układ moczowo-płciowy - objaw Goldflama dodatni lub ujemny

układ adekwatny do płci i wieku

24. ukłąd nerwowy - bez objawó ogniskowych, porażeń, niedowładów (lub z)

objawy oponowe ujemne (lub dodatnie)

25. układ kostno-stawowy - ruchomość stawów czynna i bierna prawidłowa (lub nie)

każdą część ciała sprawdzamy symetrycznie