……………………………………

(miejscowość i data)

OŚWIADCZENIE

Ja - ……………………………………………………………………………………………

( imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy )

legitymujący ( a ) się dowodem osobistym seria……………... nr ………..…………………

wydanym przez…………………………………………………. dnia ………………………

PESEL ……………………………………….

wyrażam zgodę na ubieganie się oraz wykorzystanie zgodnie z przeznaczeniem środków na podjęcie działalności gospodarczej przez żonę / męża ..………………………………………

( imię i nazwisko wnioskodawcy )

Podpis współmałżonka wnioskodawcy

złożony został w mojej obecności

………………………………………...

( podpis współmałżonka )

……………………………………….

( podpis pracownika PUP )