................................................ ..{miasto}.... dnia ........................... Nazwa wykonawcy, pieczęć firmowa WNIOSEK o przedłużenie *, anulowanie * pracy geodezyjnej Nr ks. robót: ............................................. KERG: ....................................................... Dz: .............................................................. Obiekt: ...................................................................................................................................................................... Planowany termin zakończenia**: .................................................................................................................. Uwagi: ...................................................................................................................................................................... ................................................... podpis wykonawcy * niepotrzebne skreślić ** wypełnić w przypadku przedłużenia

................................................ ..{miasto}.... dnia ........................... Nazwa wykonawcy, pieczęć firmowa WNIOSEK o przedłużenie *, anulowanie * pracy geodezyjnej Nr ks. robót: ............................................. KERG: ....................................................... Dz: .............................................................. Obiekt: ...................................................................................................................................................................... Planowany termin zakończenia**: .................................................................................................................. Uwagi: ...................................................................................................................................................................... ................................................... podpis wykonawcy * niepotrzebne skreślić ** wypełnić w przypadku przedłużenia

---