…………….., dnia...........................
/ miejscowośc i data/
ZGŁOSZENIE
podjęcia działalności gospodarczej
Imię i Nazwisko
Adres Zamieszkania
Adres zakładu głównego
Nazwa
PESEL
Określenie przedmiotu działalności gospodarczej wg PKD
Adresy innych stałych miejsc wykonywania działalności (oddziałów, filii)
Data rozpoczęcia działalności
/ oświadczenie, czy zgłaszający posiada inny wpis do ewidencji - w sytuacji posiadania innego wpisu - podać numer w ewidencji i organ gminy prowadzący ewidencję/
……………………………………………
/podpis/
Załączniki:
Potwierdzenie wpłaty w kwocie 100zł. z kasy tutejszego Urzędu