Wrocław, dnia ...................................

Sąd Apelacyjny we Wrocławiu

III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

za pośrednictwem

Sądu Okręgowego we Wrocławiu

Wydziału VII Pracy /

Wydziału …… Ubezpieczeń Społecznych

Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania

Wartość przedmiotu zaskarżenia ………………..

APELACJA

od wyroku Sądu Okręgowego we Wrocławiu Wydział …………..

z dnia............sygn. akt.......... .

Zaskarżam w....... ( podać czy wyrok jest zaskarżony w całości czy w części) wyrok Sądu Okręgowego we Wrocławiu Wydział ………… z dnia....... sygn. akt...... .

Wyrokowi zarzucam ................... ( przedstawić zwięzłe zarzuty).

Wnoszę o ...... ( wpisać: zmianę lub uchylenie wyroku, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

Odpis apelacji

WZÓR NR 43