, dnia

(imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość i data)

(adres)

Samorządowe Kolegium Odwoławcze

w

(siedziba)

za pośrednictwem:

(nazwa i siedziba organu, który wydał decyzję)

Zażalenie

Składam zażalenie na niezałatwienie w terminie sprawy z wniosku z dnia i wnoszę o:

1. wyznaczenie terminu załatwienia sprawy

2. wyjaśnienie przyczyn zwłoki organu I instancji w rozpoznaniu sprawy

Uzasadnienie

(Zażalenie należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia:

W dniu złożył -am/-em wniosek o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego we własność do nieruchomości gruntowej zabudowanej budynkiem mieszkalnym, objętej księgą wieczystą nr , położonej w przy ul. . Pismem z dnia organ I instancji zawiadomił mnie o możliwości zapoznania się z aktami sprawy i zebranymi dowodami, jednak nie wydał dotąd decyzji. Od chwili złożenia wniosku upłynęły już 4 miesiące, a organ nie poinformował mnie, aby istniały przeszkody uniemożliwiające rozpoznanie wniosku w ustawowym terminie. Nie uzyskał -am/-em od organu I instancji żadnej informacji dotyczącej przyczyn zwłoki oraz przewidywanego terminu rozpoznania sprawy.

Z uwagi na powyższe wnoszą jak na wstępie.)

(podpis)