Maria Pyć

Problemy pielęgnacyjne pacjenta

z krwawieniem z przewodu pokarmowego

Pielęgnując pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego należy:

• położyć do łóżka, chory ma bezwzględnie leżeć, w przypadku pobudzenia należy zastosować środki mechaniczne lub farmakologiczne.

Hipotonia ortostatyczna (20-25 % utraconej krwi), później już jest hipotonia nieortostatyczna (30-40 %), powyżej 40% - zapaść.

• założyć pewne wkłucie (duży wenflon), min. 14G

• pobrać krew na badania, są to:

• grupa krwi,

• próba krzyżowa,

• morfologia,

• gazometria,

• układ krzepnięcia,

• hematokryt,

• mocznik,

• cukier,

• diastaza,

• mocz.

• wykonać EKG - w przypadku masywnych krwotoków, przy słabo wypełnionym łożysku naczyniowym może wystąpić zawał mięśnia sercowego,

• podłączyć płyny:

Deficyt objętości:

krew pełna = 1 x deficyt objętości

koloidy = 1 x deficyt objętości

krystaloidy = 3 x deficyt objętości (20-30 % utrzymuje się w przestrzeni naczyniowej)

• dekstran 500,0,HAES

• 5 % glucosa 500,0

• NaCl 0,9 % 500,0

• założyć zgłębnik do żołądka celem opróżnienia zalegającej treści żołądkowej, odciąganie strzykawką, nie spływ bierny.

• Zacewnikowanie (cewnik Foleya) - celem prowadzenia bilansu płynów, GZM 9 norma 30 - 50 ml/h, najlepiej powyżej 59 ml/h)

• podłączenie tlenu do oddychania, (maska, wąsy),

• przetaczanie krwi zgodnej grupowo,

• podanie środków zwiększających krzepliwość krwi:

• kwas E-aminokapronowy,

• Dicinone (Cyklonamina), Witamina K

• Podanie leków obniżających ciśnienie w żyle wrotnej (żylaki przełyku)

• Wazopresyna - (zwęża naczynia krwionośne, obniża ciśnienie wrotne. Jest skuteczna tylko przez krótki czas, może ze względu na skurcz naczyń powodować zawał serca i jelit. Skojarzenie z Nitrogliceryną wzmaga działanie Wazopresyny i zmniejsza ilość powikłań)

• Nitrogliceryna - (obniża ciśnienie wrotne, przeciwdziała następstwom działania Wazopresyny np. niedokrwieniu mięśnia sercowego, kończyn, martwicy jelit)

• Somatostatyna - (obniża ciśnienie wrotne zmniejszając obkurczenie łożyska trzewnego, nie oddziaływuje na krążenie systemowe, może powodować niewielkie efekty uboczne, np. hiperglikemię, kurcz jelit)

• Metoclopramid, Pentagastryna - zmniejszają stan napięcia dolnego zwieracza przełyku, ułatwia to zatrzymanie krwawienia

• Remestyp - w wyniku skurczu naczyń obniż ciśnienie wrotne. Daje to działania niepożądane (samoistna sinica kończyn, skurcze w jamie brzusznej, biegunka, bóle głowy, wzrost ciśnienia tętniczego, bradykardia, reakcje alergiczne, niewydolność wieńcowa). Podczas stosowania należy kontrolować czynność serca i RR. Podaje się nie dłużej niż 5 dni, co 4 godz.

• ciągła skrupulatna obserwacja pacjenta:

• założenie karty wstrząsowej,

• częste pomiary ciśnienia krwi,

• pomiar tętna,

• liczby oddechów,

• ocena zabarwień powłok brzusznych,

• ocena ilości i zabarwienia oddawanego przez pacjenta stolca,

• smoliste stolce pojawiają się wtedy, gdy hemoglobina pozostaje w świetle przewodu pokarmowego co najmniej 14 godzin oraz gdy dzienna utrata krwi przekracza 100-200 ml. Masywne krwawienie z pp może nie powodować zabarwienia stolca na kolor czarny - wówczas z odbytu wypływa czysta krew i/lub ze skrzepami.

• dokładne bilansowanie ilości treści odsysanej przez zgłębnik żołądka, obecność jasnoczerwonej krwi przez 10 min. po płukaniu żołądka wskazuje zwykle na czynne krwawienie,

• podanie lekkiego środka przeciwbólowego, aby nie zamazać obrazu choroby,

• OCŻ (norma 6-12 cm H₂O),

• Zapewnienie choremu spokoju i bezpieczeństwa. Stan chorego najczęściej jest bardzo ciężki, należy informować pacjenta o każdej wykonywanej czynności,

• endoskopia urgersowa (nagła),

• zapewnienie higieny (chory leżący):

• należy często zmieniać bieliznę pościelową i osobistą (wymioty i wolne stolce),

• dbać o higienę jamy ustnej (ze względu na założony zgłębnik oczyszczać kilka razy dziennie jamę ustną, otwory nosowe, zmieniać plaster mocujący sondę oraz dbać o prawidłowe położenie zgłębnika - wymiana co 24 godziny),

• nie podawać nic do jedzenia i picia, można jedynie zwilżyć usta. W II, III dobie po ustaniu krwawienia i wyrównaniu zaburzeń wodno - elektrolitowych, po wyrównaniu ubytków w obrazie krwi, chory może zacząć przyjmować chłodne płyny, zimne mleko, chłodną dietę papkowatą.

• po ustabilizowaniu się stanu chorego można czynnie uruchamiać chorego.

Stan zagrożenia życia z powodu

wstrząsu krwotocznego na skutek nagłej utraty krwi

• Nawiązanie kontaktu z chorym.

• Zachowanie spokoju fizycznego i psychicznego wraz z całym zespołem terapeutycznym.

• Ułożenie chorego w pozycji półwysokiej - jeżeli jest przytomny, w płaskiej z uniesieniem kończyn dolnych - gdy jest nieprzytomny.

• Wyjaśnienie celu wykonywanych zabiegów.

• Pobranie krwi do badań na oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, morfologii, elektrolitów, aminotransferaz, fibrynogenu, czasu krzepnięcia, krwawienia i czasu protrombinowego oraz na próbę krzyżową, zgodnie z kartą zleceń.

• Zarezerwowanie co najmniej 6 jednostek koncentratu krwinek czerwonych zgodnie z kartą zleceń.

• Założenie dostępu żylnego i podłączenie płynów koloidowych, jako postępowanie przeciwwstrząsowe, zgodnie z kartą zleceń.

• Założenie i prowadzenie karty obserwacyjnej: kontrola tętna, ciśnienia tętniczego krwi i oddechów.

• Założenie cewnika do pęcherza moczowego zgodnie z kartą zleceń, obserwacja diurezy oraz opieka nad chorym z założonym cewnikiem Foleya.

• Wyjaśnienie choremu konieczności przestrzegania ścisłej diety.

• Przygotowanie chorego do gastroskopii zgodnie z przyjętą procedurą (w wyjątkowych wypadkach założenie sondy do żołądka i wypłukanie skrzepów zgodnie z kartą zleceń.

• Współudział w wykonywaniu gastroskopii i zatamowaniu krwawienia technikami endoskopowymi.

• Współdziałanie w farmakoterapii: przy krwawieniu z żołądka podanie leków zmniejszających wydzielanie żołądkowe w kroplowym wlewie dożylnym, przy krwawieniu z żylaków przełyku podanie dożylnie wazopresyny i nitrogliceryny, która wzmaga skuteczność wazopresyny.

• Obserwacja chorego w kierunku objawów ubocznych po zastosowaniu wazopresyny, takich jak: bradykardia, niemiarowość, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi ze zmniejszoną amplitudą ciśnienia.

• Monitorowanie elektrokardiograficzne chorego.

• Współudział w założeniu sondy Sengstakena-Blakemore`a na czas około 6-8 godzin w razie niemożności wykonania doraźnej endoskopii zgodnie z przyjętą procedurą.

Duszność na skutek niedotlenienia

spowodowanego utratą krwi i niedoborem hemoglobiny

• Wyjaśnienie choremu powodu duszności, celu wykonywanych zabiegów.

• Ograniczenie wysiłku fizycznego.

• Oznaczenie ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla i tlenu zgodnie z kartą zleceń.

• Zastosowanie tlenoterapii zgodnie z kartą zleceń.

• Współdziałanie przy podawaniu dożylnym środków krwiopochodnych zgodnie z kartą zleceń, np. masa erytrocytarna, koncentrat krwinek czerwonych.

• Pomiar oddechów i saturacji, udokumentowanie w karcie obserwacyjnej.

• Zapewnienie mikroklimatu w pomieszczeniu, gdzie znajduje się chory.

Niepokój chorego o własne zdrowie z powodu złego

samopoczucia, występujących objawów i nagłej hospitalizacji

• Nawiązanie kontaktu z chorym, wyjaśnienie choremu celu, rodzaju i sposobu wykonywanych zabiegów.

• Wykonywanie działań w stosunku do pacjenta zgodnie z procedurami przyjętymi na oddziale.

• Umożliwienie kontaktu chorego z lekarzem, rodzina i osobami znaczącymi dla chorego.

• Wyjaśnienie konieczności wykonania zabiegu w celu hamowania krwawienia oraz konieczności pozostania w szpitalu.

• Zachowanie higieny chorego i otoczenia (usuwanie zabrudzonej krwią ligniny, bielizny, itp.).

• Wyrażenie postawy zrozumienia pacjenta.

Ból kanału nosowego z powodu założonej sondy

Sengstakena-Blakemore`a obciążonej ciężarkiem

• Wyjaśnienie choremu przyczyny bólu i utrzymania sondy około 6-8godzin.

• Umocowanie sondy do nosa, tak aby nie poruszała się w kanale nosowym.

• Natłuszczanie parafiną kanału nosowego.

• Informowanie chorego o powstrzymaniu się od gwałtownych ruchów.

Możliwości zachłyśnięcia się śliną z powodu

trudności w połykaniu w wyniku założonej sondy

• Ułożenie chorego w pozycji na plecach z głową odchyloną na bok.

• Wyjaśnienie choremu przyczyny niemożności połykania śliny i sposobu radzenia sobie, np. odpluwanie śliny do ligniny, wykonywanie głębokich oddechów, odwrócenie uwagi.

• Zapewnienie choremu warunków do odpoczynku: cisza, brak bodźców pobudzających wydzielanie śliny, np. aromaty potraw, itp.

• Okresowe odsysanie wydzieliny z jamy ustnej ssakiem elektrycznym zgodnie z procedurą.

• Zapewnienie higieny jamy ustnej i otoczenia przez dostarczenie ligniny do odpluwania śliny i pojemnika na odpadki.

• Współudział w farmakoterapii: podanie np. atropiny w celu zmniejszenia wydzielania, zgodnie z kartą zleceń.

Możliwość wystąpienia bólu w śródpiersiu z powodu niedokrwienia błony śluzowej przełyku na skutek ucisku wywieranego balonem przełykowym

• Uzyskanie od chorego informacji na temat rodzaju bólu, miejsca wysterowania, okoliczności w jakich się pojawił.

• Wyjaśnienie choremu ewentualnej przyczyny bólu.

• Okresowe zwolnienie ucisku balonem na przełyk przez zmniejszenie jego wypełnienia zgodnie z kartą zleceń.

• Ponowne wypełnianie balonu przełykowego i obserwacja w kierunku dolegliwości bólowych.

• Wykonywanie elektrokardiogramu w celu wykluczenia objawów dusznicy bolesnej.

• Usunięcie sondy na zlecenie lekarza zgodnie z przyjętą procedurą.

Ograniczenie aktywności chorego z powodu założonej sondy, konieczności podawania płynów drogą dożylną oraz osłabienia

• Ustalenie z chorym zakresu potrzebnej pomocy.

• Wyjaśnienie powodu ograniczonej aktywności.

• Zapewnienie pacjentowi pomocy w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych.

• Współpraca z rehabilitantem: prowadzenie gimnastyki oddechowej i ruchowej.

• Zapobieganie odleżynom zgodnie z przyjętą procedurą.

Możliwość nasilenia lub nawrotu krwawienia z żołądka po zastosowaniu technik endoskopowego zatrzymania krwawień, np. elektrokoagulacji, termokoagulacji, metody iniekcyjnej lub z żylaków przełyku po zwolnieniu lub usunięciu sondy

• Obserwacja chorego w kierunku objawów krwawienia, np. wymioty, bladość powłok skórnych, pocenia się.

• Kontynuowanie prowadzenia karty obserwacyjnej.

• Uwrażliwienie chorego na samoobserwację, np. złe samopoczucie, zawroty głowy, niepokój.

• Wyjaśnienie pacjentowi celu pozostania w pozycji leżącej.

• Wyjaśnienie choremu konieczności utrzymania nadal diety ścisłej, a w następnych dniach płynnej (płyny powinny być chłodne).

• Współudział w farmakoterapii: podawanie przez wlew kroplowy dożylny leków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego, np. ranitydyny. Uzupełnienie zapotrzebowania na płyn i elektrolity zgodnie z kartą zleceń.

Niepokój chorego z powodu możliwości

ponownego wystąpienia krwawienia

• Wyjaśnienie mechanizmu powstawania krwawienia z żołądka lub z żylaków przełyku.

• Ułatwienie kontaktu pacjenta z lekarzem w celu wyjaśnienia sposobu i efektów leczenia.

• Poinformowanie chorego o przestrzeganiu terminu lekarskiej wizyty kontrolnej wyznaczonej w karcie informacyjnej.

• Wyjaśnienie pacjentowi konieczności zgłoszenia się na kolejny zabieg ostrzykiwania żylaków. Są to najczęściej wizyty co 7 dni, tak długo, aż żylaki ulegną wyraźnemu zmniejszeniu, a następnie co miesiąc, aż do całkowitego zaniku.

• Uwrażliwienie chorego na chorobę i dbanie o swój stan zdrowia.