SYTUACJE SZCZEGÓLNE W LECZENIU NT

Rozpowszechnienie NT

• 1 mld ludzi na świecie

• USA: 29% populacji (50 mln) → rozpoznane 70%, leczone 59%, kontrolowane 50,1% (31%; 27,3%)

• Polska: 29% populacji → rozpoznane 67%, leczone 57%, kontrolowane 12% (paradoks NT - rosnąca liczba chorych nieskutecznie leczonych pomimo poprawy skuteczności terapii)

Graniczne wartości NT

• pomiar kliniczny → 140/90 mmHg

• pomiar domowy → 130-135/85 mmHg (min 2x dziennie przez 7 dni) - preferowany

• pomiar całodobowy → 120-125/80 mmHg

Cele leczenia przeciwnadciśnieniowego

• < 140/90 mmHg, MAP < 107 mmHg → bez nefropatii, cukrzycy, zawału serca, udaru mózgu w wywiadach

• < 130/80 mmHg, MAP < 98 mmHg → cukrzyca, zawał serca lub udar mózgu w wywiadach

• < 130/80 mmHg, MAP < 98 mmHg → nefropatia niecukrzycowa + dobowy białkomocz 0,25-1 g

• < 125/75 mmHg, MAP < 92 mmHg → nefropatia cukrzycowa

• < 125/75 mmHg, MAP < 92 mmHg → nefropatia niecukrzycowa + dobowy białkomocz > 1 g

ALE

Badanie ACORD udowodniło, że obniżanie ciśnienia znacznie poniżej 140/90 mmHg nie daje lepszego rokowania sercowo-naczyniowego niż obniżenie do 140/90 mmHg.

Powikłania NT

• bezpośrednie: encefalopatia, obrzęk płuc, ostra niewydolność nerek, retinopatia

• pośrednie: choroba wieńcowa, zawał serca, niewydolność serca, udar mózgu, chromanie przestankowe, migotanie przedsionków, niewydolność nerek

Korzyści leczenia NT

• ↓ udaru mózgu o 35-40%

• ↓ zawału o 20-25%

• ↓ niewydolności serca o > 50%

OPORNE NT = leczenie niefarmakologiczne + terapia skojarzona przynajmniej 3 lekami (z tego 1 - tiazyd/tiazydopodobny) w optymalnych dawkach nie redukują RR < 140/90 mmHg u chorych z NT skurczowo-rozkurczowym lub SBP < 140 mmHg u chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym; prawdziwa oporność występuje u 2-3% pacjentów z NT.

Oporność pozorna

• nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych

• małe dawki, niewłaściwe skojarzenia leków

• przyjmowanie innych leków podnoszących RR: NLPZ, inhibitory COX2, sympatykomimetyki, antykoncepcja doustna (COC), GKS, cyklosporyna, takrolimus, EPO, lukrecja, kokaina, amfetamina

• zespół odstawienny po klonidynie lub β-adrenolitykach

• niedostosowanie stylu życia

• NT „białego fartucha”

• przeciążenie objętościowe

• nierozpoznane NT wtórne

Stany zagrożenia życia:

• hypertensive emergencies (stany nagłe/naglące)

• hypertensive urgencies (stany pilne)

Stany nagłe

• tzw. przełom/kryza nadciśnieniowa, stan bezpośredniego zagrożenia życia

• konieczne szybkie ↓ RR w celu zapobieżenia/ograniczenia uszkodzeniu narządowych

• wysokość ciśnienia jest ważnym składnikiem obrazu etiologicznego (SBP > 180 mmHg, DBP 110-130 mmHg), ale w niektórych przypadkach ważniejsze niż bezwzględna wartość ciśnienia jest szybkość narastania nadciśnienia i objawy uszkodzenia narządów

• objawy kliniczne:

• ostra niewydolność LV (obrzęk płuc)

• OZW

• tętniak rozwarstwiający aorty

• encefalopatia nadciśnieniowa (wymioty, bóle głowy, senność, splątanie)

• krwotok wewnątrzczaszkowy

• rzucawka lub ciężkie NT w ciąży

• udar niedokrwienny (nie wolno obniżać SBP poniżej 180 mmHg!!!)

• postępowanie → ↓ RR o 20-30% (lub do MAP = 120 mmHg) w ciągu 60-90-120 min; leki parenteralnie:

• nitroprusydek sodu → 5 mg w 50 ml 5% glukozy; wlew i.v. 0,05-0,2 mg/min

• nitrogliceryna → 5-100 μg/min we wlewie i.v. (szybko występuje tolerancja)

• labetalol → 2 mg/min (ew. 20-20-40-40 mg co 10-15 min)

• dihydralazyna → 5-10 mg i.v., 20 mg i.m. (niedostępna w PL)

• fentolamina → 2,5 mg i.v. do 5-10 mg ogólnie lub 5-10 μg/kg/min → feochromocytoma

• MgSO₄ → 16 g z szybkością 4 g/20 min, potem 1-20 g/h (Mg 6-8 mmol/l, pomiar co 4h) → stan przedrzucawkowy

Stany pilne

• nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia, ale bez wdrożenia odpowiedniego postępowania mogą rozwinąć się groźne powikłania

• SBP ≥ 180 mmHg, DBP 110-130 mmHg

• BRAK objawów klinicznych

• postępowanie:

• położyć chorego na 30-60 min → u 30% pacjentów to wystarcza

• sprawdzić czy pacjent przyjmuje właściwie leki → jeśli nie → powrót do schematu dawkowania

• obniżać ciśnienie w ciągu 24 h; leki p.o. lub s.l.

• kiedyś → nifedypina s.l., obecnie się NIE podaje, bo za szybko obniża ciśnienie → niepożądane odruchowe reakcje sercowo-naczyniowe (tachykardia itp.)

• obecnie → kaptopril p.o.; początek działania po 15 min, max po 2 h; NIE podawać innych ACE-I (wolnodziałające proleki)

• ewentualnie klonidyna p.o.

WTÓRNE NT

• przewlekła choroba nerek

• zwężenie tt. nerkowych

• miażdżycowe

• dysplazja mięśniowo-włóknista

• hormonalne

• z. Conna → częstsze niż w innych postaciach występowanie powikłań sercowo-naczyniowych

• z. Cushinga

• feochromocytoma

• nadczynność tarczycy

• inne

• polekowe

• koarktacja aorty

• krążenie hiperkinetyczne

• ciąża

• neurogenne

Leczenie

Zespół Conna

• antagoniści aldosteronu (spironolakton, eplerenon)

• inhibitory syntezy aldosteronu (LCI699) → I faza badań klinicznych

• małe dawki deksametazonu → w hiperaldosteronizmie wrażliwym na steroidy

NT miąższowo-nerkowe

• ACE-I

• antagoniści rec. angiotensyny II

• nie-dihydropirydynowi antagoniści Ca²⁺

• w NT w nefropatiach wartości ciśnienia < 130/80 mmHg lub niższe jeśli białkomocz > 1 g/24 h

NT naczyniowo-nerkowe

• ACE-I → tylko w jednostronnym zwężeniu!!!

• antagoniści Ca²⁺

• β-adrenolityki

Feochromocytoma

• przez pierwsze 2-3 tyg. fenoksybenzamina (niedostępna w PL) lub prazosyna/doksazosyna

• przy tachykardii → β-adrenolityki (nie w monoterapii)

• w razie napadowego wzrostu ciśnienia → fentolamina i.v.

Zespół Cushinga

• inhibitory steroidogenezy

• ketokonazol - jedyny dostępny w PL hamuje cytochrom P-450 i powstawanie cholesterolu, a także 11-hydroksylazę (dawka: 600 - 1200 mg dziennie)

• metyrapon - hamuje 11β-hydroksylazę

• aminoglutetymid - hamuje konwersję cholesterolu do pregnenolonu

• mitotan → powoduje zanik warstwy pasmowatej i siatkowatej kory nadnerczy, stosowany zwłaszcza przy nowotworach

NT po COC (u 5% kobiet po 5 latach stosowania RR > 140/90 mmHg)

• odstawienie COC

• zamiana na środki tylko z progestagenami

• leki moczopędne

• leki blokujące RAA

NT U DZIECI → głównie wtórne

• NT u dzieci występuje rzadko - ok. 1 %

• rozpoznaje się je

• jeżeli wartość ciśnienia osiąga lub przekracza wartość 95 percentyla określonego dla danego wieku

• ciężkie nadciśnienie, jeżeli wartości ciśnienia znajdują się powyżej 99 percentyla

• w zasadzie nic nie wiadomo o efektach działania różnych grup leków hipotensyjnych u dzieci w długiej perspektywie

• sposoby leczenia niefarmakologicznego i reguły wyborów leków hipotensyjnych są zatem podobne jak u dorosłych

NT W WIEKU PODESZŁYM

• z wiekiem: ↑ SBP i utrzymywanie się DBP na stałym poziomie

• izolowane skurczowe NT - takie samo ryzyko sercowo naczyniowe jak przy NT skurczowo-rozkurczowym

• u ok. 60% ludzi > 70 rż.

• czasem rzekome NT → sztywne naczynie, RR mierzone jest wyższe niż rzeczywiste, mogą nawet występować objawy hipotonii

• sposoby leczenia niefarmakologicznego i reguły wyborów leków hipotensyjnych są takie same jak u ludzi młodszych

• korzyści ze stosowania leczenia w tej grupie chorych są zdecydowanie największe.

• leki: początkowo ½ dawki i powoli zwiększać

• izolowane ciśnienie skurczowe → zaleca się rozpoczynanie od leków moczopędnych, następnie długodziałające leki z grupy dihydropirydynowych antagonistów Ca; nie obniżać DBP < 65 mmHg!

• ostrożne stosowanie leków nasilających ortostatyczne spadki ciśnienia lub powodujących zaburzenia poznawcze

• wątpliwości u najstarszych pacjentów (> 80 rż.) → brak przekonujących dowodów na korzyści wynikające z obniżania ciśnienia w tej grupie

NT U KOBIET W CIĄŻY

• główny problem zdrowotny w ciąży

• kryteria:

• RR > 140/90 mmHg lub

• RR > 130/80 mmHg w I i II trymestrze, > 140/90 mmHg w III trymestrze lub

• ↑ SBP o 25-30 mmHg, DBP o 10-15 mmHg (w porównaniu do wartości przed 20. tygodniem ciąży)

• ciężkie NT > 170/110 mmHg lub > 160/100 mmHg + białkomocz → konieczna hospitalizacja

• podział:

• NT przewlekłe - stwierdzone przed ciążą lub do 20. tygodnia ciąży

• NT indukowane ciążą - stwierdzone po 20. tygodniu ciąży, zwykle ustępujące do 42 dni po porodzie

• bez białkomoczu

• stan przedrzucawkowy z białkomoczem > 0,5 g/d

• rzucawka - jw. + drgawki toniczno-kloniczne + utrata przytomności → bezpośredni stan zagrożenia życia

• leczenie wdrażamy przy:

• RR > 150/95 mmHg → NT przewlekłe niepowikłane

• SBP > 140 mmHg lub DBP > 90 mmHg → NT przewlekłe powikłane (uszkodzenia narządów) lub NT indukowane ciążą

• leki zalecane:

• metyldopa

• β-adrenolityki (NIE atenolol, propranolol)

• antagoniści Ca²⁺

• pochodne hydralazynoftalazyny

• przewlekłe NT → inne leki przyjmowane przed ciążą (o ile można je stosować)

• NIE wolno używać:

• ACE-I, antagonistów rec. angiotensyny II

• diltiazemu

• leków moczopędnych - kontrowersje

4