Ankieta

…………………………………………….

(Imię i Nazwisko dziecka)

NR PESEL:………………………………………………………………………..

NR TEL. Pod którymi będą Państwo dostępni w czasie Zielonej Szkoły.

1. Czy dziecko cierpi na chorobę lokomocyjną?

1. Tak. (proszę o zapakowanie dziecku tabletek na podróż oraz na wycieczkę)

2. Nie.

2. Czy dziecko ma problemy z zasypianiem?

1. Tak.

2. Nie.

3. Czy dziecko jest alergikiem?(Jeśli tak, to proszę wpisać, na co jest uczulone dziecko.)

1. Tak…………………………………………………………………………….

………………………………………………………………...................................................

Jakie potrawy powodują u dziecka uczulenie?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) Nie.

4. Czy dziecko zażywa jakieś lekarstwa?

(Jeśli tak, to proszę o zapakowanie ich, podpisanie i opisanie jak należy je podawać oraz dostarczyć do dnia 31.05.08 r. do wychowawcy.)

1. Tak.

2. Nie.

3. Jakich lekarstwie można podawać dziecku w razie choroby?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Jakie są ulubione potrawy dziecka?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Jakich potraw dziecko nie lubi?

……………………………………………………………………………………………

* Nauczyciel nie bierze odpowiedzialności za przedmioty wartościowe np.: drogie zabawki, aparat fotograficzny. Pieniądze należy zdeponować u wychowawcy w opisanej kopercie imieniem i nazwiskiem dziecka oraz z napisaną kwotą do dnia 31.05.2008r. Uprzejmie proszę o to, by pieniążki były rozmienione.

Data i podpis rodzica:…………………………………………………..

INNE:………………………………………………………………………