Perfuzja TK

• Polega na ocenie zmian gęstości tkankowej, zależnej od przepływu jodowego środka kontrastowego przez łożysko naczyniowe badanych tkanek

• Jest metodą zapewniającą ilościową ocenę krążenia w obszarze zainteresowania i najwcześniej znalazła zastosowanie w ocenie udarów ośrodkowego układu nerwowego

• Wykluczenie świeżego krwawienia do OUN lub rozpoznanie wczesnego udaru niedokrwiennego możliwe w badaniu TK było wystarczające, dopóki nie pojawiły się możliwości wczesnej interwencji (trombolizy), skutecznej jednak tylko w pierwszych godzinach od wystąpienia objawów zawału OUN.

• Pojawiła się konieczność szybkiej oceny strefy zagrożenia

• potrzebna była metoda diagnostyczna, która poprawnie odpowie

• czy mamy do czynienia ze świeżym udarem i

• pomoże odróżnić udar dokonany od obszaru zagrożonego zawałem tzw. penumbry

• Zawał niedokrwienny charakteryzuje różny stopień zmian od centrum udaru w kierunku zdrowych tkanek i jest zależny od lokalizacji obszaru niedokrwiennego

• dzięki obecności krążenia obocznego, pole martwicy zupełnej w centrum udaru, oddziela od zdrowych tkanek obszar umiarkowanego niedokrwienia „poświata niedokrwienna” - penumbra.

• Obszar penumbry charakteryzuje spadek przepływu krwi przy jednoczesnej potencjalnej odwracalności zmian wywołanych niedokrwieniem

Techniczne podstawy perfuzjii TK

• Może być użyty każdy skaner, wyposażony w opcję CINE, lub będący w stanie wykonać przez 50 sek. 1 skan na sek.

• Pierwsza część badania polega na wykonaniu TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego

• Kolejny etap to badanie dynamiczne: podaje się 40 ml kontrastu do żyły odłokciowej ze stałą prędkością przepływu 4 ml/sek. W 5 sek rozpoczyna się skanowanie trwające przez 45 sek.. Skanowanie na poziomie jąder podstawy, grubość warstwy 10mm; w przypadku afazji wyżej ok.1,2 cm.

• Nie kwalifikują się pacjenci z:

• świeżym krwotokiem śródmózgowym,

• jednoznacznym obrazem świeżego udaru niedokrwiennego

• klinicznymi objawami niedokrwienia pnia mózgu.

Analiza badania perfuzji TK

• ocena badania perfuzji polega na ilościowym określeniu parametrów, wyliczanych automatycznie na podstawie oceny zmian pochłaniania w symetrycznych obszarach

półkul mózgowia

• zmiany gęstości tkankowej związane są z przepływem krwi zawierającej środek kontrastowy

Analiza badania perfuzji TK

• Objętość krwi w mózgu - CBV

- mówi nam o objętości łożyska naczyniowego

- wartości prawidłowe: 5-6 ml/100g dla istoty szarej, 1-3/100g dla istoty białej

• Przepływ krwi w mózgu - CBF

- przedstawia objętość krwi płynącej przez dany obszar

- wartość średnia to 50-55 ml/100g/min

• Średni czas przejścia - MTT (Mean Transit Time)

- średni czas przepływu przez łożysko naczyniowe

• perfuzja TK, poprzez określenie obszaru zawału i penumbry, ma zasadnicze znaczenie dla właściwej kwalifikacji chorych do inwazyjnego leczenia trombolitycznego, obciążonego 10% ryzykiem krwawienia śródczaszkowego

• prognoza kliniczna jest lepsza, gdy penumbra przeważa nad rozmiarem zawału

Perfuzja TK w porównaniu z innymi metodami obrazowania mózgu, ma potencjalnie największą dostępność i najlepszy stosunek kosztów procedury do efektów leczenia. Badanie to powinno stać się rutynową procedurą stosowaną bezpośrednio u pacjenta z izby przyjęć.

• Patofizjologia niedokrwienia wskazuje, że najlepsze wyniki można uzyskać do 3 godzin od wystąpienia objawów udaru

• pacjenci leczeni poza oknem 3 godzin są obciążeni większym ryzykiem krwawienia wewnątrzczaszkowego

• uważa się że CBF wyższy niż 55% normy daje sznasę na pozytywny efekt trombolizy wykonanej nawet po 6--ciu godzinach od początku incydentu udarowego

• jeżeli CBF pozostaje między 35% a 55% normy tromboliza powinna być wykonana do 5-ciu godzin

• przy CBF poniżej 35% normy ryzyko krwawienia śródczaszkowego jest duże

Dyfuzyjne obrazowanie mózgowia

Obrazowanie dyfuzyjne (ang. diffusion-weighted imaging, DWI) jest jednym z rodzajów obrazowania czynnościowego, a otrzymywane obrazy pozwalają na uzyskiwanie wielu informacji niedostępnych w obrazowaniu klasycznym.

• w chwili obecnej największe zastosowanie obrazowanie dyfuzyjne znajduje w diagnostyce udaru mózgu.

• w następstwie niedokrwienia i zaburzeń działania pompy jonowej dochodzi do wystąpienia obrzęku cytotoksycznego, który prowadzi do zmniejszenia przestrzeni zewnątrzkomórkowej i ograniczenia w jej obrębie dyfuzji protonów cząsteczek wody

• w badaniu dyfuzyjnym zjawisko to obserwowane jest w postaci ogniska o podwyższonym sygnale

• obrzęk cytotoksyczny w strefie niedokrwienia stopniowo zastępowany jest obrzękiem wazogennym

• w miejscu tym dochodzi do zaniku neuronów i rozplemu tkanki gliomezodermalnej, co w konsekwencji prowadzi do zwiększenia przestrzeni zewnątrzkomórkowej, zwiększenia szybkości dyfuzji w fazie przewlekłej, manifestującej się w obrazach dyfuzyjnych jako obszar hipointensywny.

• O ile klasyczne techniki MR pozwalają na uwidocznienie ogniska niedokrwiennego dopiero w kilka, a najczęściej kilkanaście godzin od momentu wystąpienia objawów klinicznych, o tyle DWI uwidacznia je już po kilku minutach, pozwalając na precyzyjną diagnozę i wczesne wdrożenie celowanego, intensywnego leczenia. Obrazowanie dyfuzyjne pozwala ponadto na określenie rozległości udaru, zróżnicowanie ognisk w różnych jego fazach, a także w połączeniu z technikami perfuzyjnymi na ocenę strefy penumbry.