TERAPIA OSTRYCH ZEPOŁÓW WIEŃCOWYCH

Choroba wieńcowa w Polsce (2005)

• 1,5-2 mln chorych

• 100 tys. zawałów serca/rok

• 40 tys. zgonów/rok

• 1/3 hospitalizacji z powodów kardiologicznych

• 85% pomimo leczenia nadal ma dolegliwości wieńcowe

Mechanizm patologiczny OZW → pęknięcie blaszki miażdżycowej z narastającym zakrzepem zamykającym światło tętnicy wieńcowej.

Podział OZW ze względu na obraz EKG i oznaczenia biochemiczne

• OZW bez przetrwałego uniesienia odcinka ST

• Tn (-) → niestabilna choroba wieńcowa (UA)

• Tn (+) → zawał serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

• [rzadko] Tn (+) → STEMI

• OZW z przetrwałym uniesieniem odcinka ST

• ↑ CK-MB, Tn (+) → zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI)

• [rzadko] Tn (+) → zawał serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

Zawał serca (WHO) - martwica mięśnia sercowego spowodowana jego niedokrwieniem. Diagnoza:

Świeży zawał mięśnia serca:

• ↑ stężenia (> 99. centyla) i stopniowy spadek markerów martwicy mięśnia sercowego (Tn, CK-MB) oraz obecność przynajmniej jednego z objawów:

• typowe objawy niedokrwienia

• świeże zmiany w EKG sugerujące świeży zawał (zmiany w obrębie odcinka ST, świeży LBBB)

• obecność nowych, patologicznych załamków Q w EKG

• stwierdzane w badaniach obrazowych (np. ECHO) nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości ściany serca lub inne wykładniki świeżej martwicy miokardium

• nagły zgon sercowy z zatrzymaniem akcji serca, do którego doszło przed pobraniem próbki do badania stężenia markerów martwicy mięśnia serca. Objawami sugerującymi przyczynę zawałową są typowe objawy podmiotowe występujące przed zejściem śmiertelnym, zmiany w EKG jak wyżej, stwierdzenie w badaniu sekcyjnym lub koronarograficznym świeżego zakrzepu

• w przypadku przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) i pierwotnie prawidłowym stężeniu markerów mięśnia serca - stwierdzenie po zabiegu obecności podwyższonego stężenia markerów powyżej 3-krotności 99. centyla zakresu referencyjnego

• w przypadku pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) i pierwotnie prawidłowym stężeniu markerów mięśnia serca - stwierdzenie po zabiegu obecności podwyższonego stężenia markerów powyżej 5-krotności 99. centyla zakresu referencyjnego oraz powstanie świeżych zmian w EKG (LBBB, patologiczne załamki Q), lub zamknięcie przez skrzeplinę nowo wytworzonego pomostu/własnej tętnicy wieńcowej (badania angiograficzne), lub nowe upośledzenie kurczliwości ściany serca w badaniach obrazowych

• stwierdzenie w badaniu sekcyjnym świeżego zawału mięśnia sercowego

Przebyty zawał mięśnia serca:

• stwierdzenie nowych, patologicznych załamków Q z obecnością lub bez obecności typowych objawów podmiotowych

• stwierdzenie w badaniach obrazowych utraty kurczliwości ściany serca z chwilą, gdy najbardziej prawdopodobną przyczyną takich zmian jest niedokrwienie

• stwierdzenie w badaniu sekcyjnym cech przebytego zawału

Grupy leków w OZW

• leki trombolityczne - tylko w STEMI

• leki antyagregacyjne

• ASA

• klopidogrel, prasugrel, tikagrelol

• antagoniści receptora Gp IIbIIIa

• leki p/zakrzepowe

• UFH/LMWH

• fondaparyna

• biwalirudyna

• leki p/niedokrwienne

• ACE-I

• eplerenon

• statyny

• opioidy

Zalecenia ESC w sprawie leczenia NSTE-ACS

Classes of recommendations	Definition	Suggested wording to use
Class I	Evidence and/or general agreement that a given treatment or procedure is beneficial, useful, effective	Is recommended/is indicated
Class II	Conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the given treatment or procedure
Class IIa	Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy	Should be considered
Class IIb	Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion	May be considered
Class III	Evidence or general agreement that the given treatment or procedure is not useful/effective, and in some cases may be harmful	Is not recommended

Levels of evidence

• A → data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses

• B → data derived from a single randomized clinical trial or large non-randomized studies

• C → consensus of opinion of the experts and/or small studies, retrospective studies, registries

Postępowanie przedszpitalne

• unieruchomienie chorego

• monitorowanie oddechu, tętna, RR, obecności zastoju w płucach

• ocena EKG

• zapewnienie dostępu dożylnego

• ASA doustnie 150-325 mg i klopidogrel 300 mg, u osób w wieku < 75 lat

• opioidowe leki p/bólowe: morfina 5 mg w ciągu 2 min, a następnie2 mg co 5-15 min; max 20-30 mg/d

• zastój w płucach/obrzęk płuc → furosemid 20-40 mg i.v.

• tlenoterapia 2-4 l/min - jeśli występuje duszność lub cechy NS

• ewentualnie benzodiazepiny u osób z nasilonym lękiem

• szybki transport do szpitala karetką R z defibrylatorem i monitorem EKG

• unikanie wstrzyknięć i.m.

OZW z ↑ ST - strategia leczenia

Cele leczenia

• szybka diagnostyka

• szybkie i całkowite przywrócenie przepływu przez tętnicę nasierdziową (teoria otwartej tętnicy), a jeszcze ważniejsze zachowanie perfuzji na poziomie mikrokrążenia

• optymalna prewencja wtórna

Leczenie

• postępowaniem z wyboru jest leczenie inwazyjne → PCI; alternatywą → tromboliza