Degeneracje i regeneracje W 24.04.2010r.

Badanie EMG składa się z:

1. badania mięśnia w spoczynku

2. badania potencjałów jednostek ruchowych w czasie lekkiego ruchu (czas trwania, amplituda, procent potencjałów wielofazowych)

3. badanie skurczu max

W zdrowym mięśniu w spoczynku nic nie ma.

Badania EMG w mięśniu odnerwionym (czyli przy uszkodzeniu nerwów obwodowych):

1. badanie w spoczynku- w spoczynku pojawiają się potencjały fibrylacyjne. Pojawiają się one ok. 18 dnia po uszkodzeniu (przecięciu) nerwu. Czasem występują w ciągach, które nazywamy rzekomo- miotonicznymi. Innymi potencjałami odnerwienia są potencjały dodatnie oraz potencjały fascykulacyjne, które przypominają potencjał jednostek ruchowych

2. badanie skurczu lekkiego i ocena potencjałów jednostek ruchowych- ich parametrów, tj. amplitudy i czasu trwania oraz procentu potencjałów wielofazowych. Amplituda potencjałów jednostek ruchowych w uszkodzonym nerwie może ulec zmniejszeniu lub zwiększeniu. Zmniejszeniu ulega przy zjawisku obumierania wstecznego. Zwiększeniu ulega przy zjawisku reinerwacji. Również odpowiednio może ulec zmianie czas trwania potencjału jednostek ruchowych, tj. może ulec skróceniu lub wydłużeniu. Odsetek potencjałów wielofazowych ulega zwiększeniu.

(obumieranie wsteczne- częściowy zanik włókien mięśniowych/ nerwowych w danej jednostce ruchowej)

Amplituda i czas trwania potencjału zależą od liczby unerwionych przez akson włókien mięśniowych.. Im więcej jest tych włókien tym większa amplituda i dłuższy czas trwania. Gdy liczba włókien mięśniowych się zmniejsza amplituda się zmniejsza i czas trwania również.

Zjawisko reinerwacji powstaje kiedy ulega kompletnemu uszkodzeniu akson. Zjawisko reinerwacji polega na ponownym unerwieniu tych włókien przez sąsiadujący akson. Po reinerwacji wzrasta liczba włókien mięśniowych przypadająca na akson, wobec czego zwiększa się amplituda i czas trwania oraz liczba faz.

3. skurcz max- zapis skurczu max ulega zubożeniu zamiast zapisu interferencyjnego mamy zapis pośredni ubogi (rys.) lub zapis prosty wskutek tego, że elektroda rejestruje mniejszą liczbę jednostek.

Zapis EMG przy uszkodzeniu pierwotnie mięśniowym (czyli uszkodzeniu mięśnia):

1. badanie w spoczynku- nie rejestrujemy żadnych potencjałów

2. skurcz lekki i ocena parametrów potencjału ( amplituda, czas trwania, liczba potencjałów wielofazowych). Amplituda zmniejszona. Czas trwania skrócony. Zwiększa się liczba potencjałów wielofazowych. W czasie lekkiego ruchu występuje zapis interferencyjny, ponieważ wskutek osłabienia mięsień musi angażować w czasie wysiłku większą liczbę jednostek ruchowych.

3. Zapis skurczu max- zapis interferencyjny ale o obniżonej amplitudzie.

Badanie ENG- badanie szybkości przewodzenia w nerwach obwodowych

Badanie szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych. Stymulujemy nerw w 2 punktach i rejestrujemy odpowiedź mięśniową w postaci potencjału na ekranie. Potencjał uzyskany z drażnienia punktu dystalnego ukazuje się szybciej, a potem uzyskamy z drażnienia punktu proksymalnego.

Czas od zadziałania bodźca do pojawienia się potencjału nazywamy latencją. Następnie wyliczamy różnicę między latencją proksymalną i dystalne, co daje nam czas przewodzenia w nerwie (w ms).

Następnie mierzymy odległość między punktem stymulacji. Następnie określamy w ciągu ilu ms impuls przebiegł tę odległość, co daje nam czas przewodzenia.

Badanie fali F umożliwia nam ocenę szybkości przewodzenia w odcinakach proksymalnych aksonu. Fala F powstaje przy drażnieniu nerwu ruchowego na skutek antydromowego przebiegu bodźca, który dociera do neuronu ruchowego i stymuluje go. W wyniku stymulacji neuronu ruchowego, czyli komórki rogu przedniego, powstaje impuls, który biegnie ortodromowo do mięśnia i powoduje powstanie fali F, która pojawia się w jakiś czas po fali F.

Nieprawidłowości przewodzenia ruchowego:

1. zwolnienie szybkości przewodzenia charakterystyczne jest dla neuropatii demielinizacyjnej

2. wydłużenie latencji znaczne występuje również w neuropatii demielinizacyjnej

3. obniżenie amplitudy odpowiedzi występuje w neuropatii aksonalnej

Badanie szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych:

1. drażnimy receptory skórne na palcach przy pomocy elektrod obrączkowych i rejestrujemy potencjał czuciowy na brzegach nerwu przy pomocy elektrod odbiorczych.

2. Mierzymy odległość między elektrodami odbiorczymi i określamy czas przewodzenia

3. Oceniamy amplitudę potencjału czuciowego

Nieprawidłowości przewodzenia czuciowego:

1. zwolnienie przewodzenia czuciowego w neuropatii demielinizacyjnej

2. obniżenie amplitudy potencjału czuciowego w neuropatii aksonalnej

Badanie szybkości przewodzenia w nerwach pozwala śledzić postęp degeneracji i regeneracji.

Testowanie stopnia uszkodzenia nerwów obręszy barkowej i kg.

1. nerw dodatkowy: unerwia:

1. mięsień mostkowo- obojczykowo- sutkowy- (zwraca głowę w stronę przeciwną; objawy uszkodzenia- zwrot głowy w stronę uszkodzonego nerwu; testowanie: przeciwstawienie się ruchowi głowy w stronę przeciwną przez uciskanie policzka)

2. mięsień czworoboczny (kapturowy) ( część górna unosi bark; część horyzontalna pociąga łopatkę w kierunku kręgosłupa; część dolna obniża bark; część górna i dolna działając razem obracają łopatkę kątem dolnym w kierunku bocznym; objawy uszkodzenia: opadanie barku, odstawanie łopatki do linii środkowej nasilające się przy podnoszeniu ręki, zaburzone unoszenie barku i odwodzenie ramienia; testowanie: przeciwstawianie się unoszeniu barków

2. nerw grzbietowy: unerwia:

1. mięsień dźwigacz łopatki

2. mięsień równoległoboczny mniejszy

3. mięsień równoległoboczny większy

Mięśnie te podnoszą łopatkę, przywodzą jej przyśrodkowy brzeg ( ściąganie łopatek do kręgosłupa); objawy uszkodzenia: odstawanie przyśrodkowego brzegu łopatki, które wyrównuje się unoszeniu rąk; testowanie: badanie siły odwodzenia ręki i ściągania łokcia przy ręce opartej na biodrze

3. nerw nadłopatkowy: unerwia:

1. mięsień nadgrzebieniowy (jest rotatorem zewnętrznym i odwodzicielem stawu barkowego; objawy uszkodzenia: upośledzenie odwodzenia ramienia w pierwszej i ostatniej fazie ruchu; testowanie: odwodzenie ramienia wyprostowanego przeciw oporowi

2. mięsień podgrzebieniowy (rotator zewnętrzny stawu barkowego; objawy uszkodzenia: j.w.; testowanie: nrotowanie zgiętej ręki na zewnątrz przeciw oporowi. Chory z uszkodzonym nerwem nadłopatkowym nie może podrapać się w tył głowy

4. nerw podłopatkowy: unerwia:

1. mięsień podłopatkowy

2. mięsień obły większy

Rotatory wewnętrzne stawu barkowego; objawy uszkodzenia: chory nie może siągnąć w okolicę lędźwiową; testowanie: przeciwstawianie się rotacji wewnętrznej, przywodzenie zgiętego łokcia

5. nerw piersiowy długi: unerwia:

1. mięsień zębaty przedni- stabilizuje przyśrodkowy brzeg łopatki, unosi ramię do przodu i boku; objawy uszkodzenia: odstawanie przyśrodkowego brzegu łopatki, unoszenie ramienia wzmaga odstawanie łopatki; testowanie: napieranie na ścianę uniesionymi ramionami, co powoduje znaczne odstawanie łopatki

6. nerw piersiowo- grzbietowy: unerwia:

1. mięsień najszerszy grzbietu

2. mięsień obły większy

Mięśnie te są przywodzicielami i rotatorami wewnętrznymi stawu barkowego oraz mięśniami obniżającymi ramię; objawy uszkodzenia: obniżenie dolnego kąta łopatki i niemożność uniesienia w pozycji na brzuchu wyprostowanych i zrotowanych do wewnątrz ramion; testowanie: w pozycji na brzuchu unoszenie wyprostowanych i zrotowanych do wewnątrz ramion

7. nerw piersiowy boczny i nerw przyśrodkowy: unerwiają:

1. mięsień piersiowy mniejszy- pociąga łopatkę w dół

2. mięsień piersiowy większy- jest przywodzicielem i rotatorem wewnętrznym stawu barkowego

Objawy uszkodzenia: zanik mięśnia piersiowego; testowanie: przywodzenie rąk lekko zgiętych przeciw oporowi, przy zgiętych rękach naciskanie obustronne opuszek palców przed klatką piersiową

8. Nerw pachowy: unerwia:

1. Mięsień obły mniejszy- rotator zewnętrzny

2. Mięsień naramienny- składa się z 3 części: część obojczykowa unosi ramię, część barkowa odwodzi ramię, część tylna pociąga ramię do tyłu

Objawy uszkodzenia: upośledzenie wymienionych ruchów; testowanie: przeciwstawianie się ruchowi unoszenia wyprostowanej ręki

9. nerw mięśniowo- skórny: unerwia:

1. mięsień kruczo- ramienny- unoszenie ramienia do przodu

2. mięsień dwugłowy ramienia- zginani w łokciu i odwracanie przedramienia

3. mięsień ramienny: zginanie w łokciu;

Objawy uszkodzenia: zależą od miejsca uszkodzenia. Jeśli uszkodzony jest nerw przed odejściem gałązki do mięśnia kruczo- ramiennego- występuje osłabienie unoszenia ramienia; testowanie: badanie siły zginania mięśnia dwugłowego ramienia przy zgiętym przedramieniu i w supinacji, badanie siły odwracania

10. nerw promieniowy: unerwia:

1. mięsień trójgłowy ramienia- prostownik stawu łokciowego

2. mięsień ramienno- promieniowy- zginacz łokcia

3. mięsień prostownik nadgarstka promieniowy długi

4. mięsień prostownik nadgarstka promieniowy krótki

5. mięsień odwracający

6. mięsień prostownik palców

7. mięsień prostownik palca V

8. mięsień prostownik nadgarstka łokciowy

9. mięsień odwodziciel kciuka długi

10. mięsień prostownik kciuka krótki

11. mięsień prostownik kciuka długi

12. mięsień prostownik palca wskazującego

Uszkodzenie nerwu promieniowego w dole pachowym daje porażenie wszystkich tych mięśni, w tym przede wszystkim trójgłowego ramienia. Uszkodzenie stwierdzamy na podstawie testowania mięśnia trójgłowego - prostowanie łokcia.

Uszkodzenie nerwu promieniowego w obrębie ramienia: zaoszczędzony jest mięsień trójgłowy ramienia i niedowłady zaczynają się od mięśnia ramienno- promieniowego. Pacjent prostuje rękę w łokciu ale ręka jest opadająca.

Testowanie: ocena mięśnia ramienno- promieniowego zginanie w łokciu w ręce lekko zgiętej w pozycji pośredniej między pronacją a supinacją.

Uszkodzenie nerwu promieniowego w obrębie przedramienia: zaoszczędzone są mięśnie : trójgłowy ramienia, ramienno- promieniowy, prostownik nadgarstka promieniowy długi i krótki; testowanie polega na prostowaniu nadgarstka przeciw oporowi przy zgiętych palcach.

Testowanie pozostałych mięśni: prostownika palców wspólnego- prostowanie palców wbrew oporowi w stawach podstawnych palców; testowanie długiego odwodziciela kciuka- ręka leży grzbietem w dół, odwodzenie kciuka przeciw oporowi; testowanie długiego prostownika kciuka- prostowanie dystalnego paliczka wbrew oporowi; testowanie krótkiego prostownika kciuka- prostowanie całego kciuka ; test Hallipre- test prostowania nadgarstka

11. nerw pośrodkowy unerwia:

1. mięsień nawracacz obły

2. mięsień zginacz powierzchniowy palca wskazującego

3. mięsień dłoniowy długi- mięsień formujący dłoń

4. mięsień zginacz nadgarstka promieniowy

5. mięsień zginacz palców powierzchowny- zginanie palców w stawach międzypaliczkowych proksymalnych

6. mięsień zginacz palców II i III głęboki- zginanie palców w stawach międzypaliczkowych dystalnych

7. mięsień zginacz kciuka długi- zginacz kciuka w stawie międzypaliczkowy

8. mięsień nawracacz kwadratowy

9. mięsień odwodziciel kciuka krótki

10. mięsień zginacz kciuka krótki

11. mięsień przeciwstawiacz kciuka

12. mięśnie glistowate I i II- prostowanie palców w stawach międzypaliczkowych

Przy proksymalnym uszkodzeniu nerwu pośrodkowego powstaje ręka błogosławiąca

Przy uszkodzeniu nerwu pośrodkowego w obrębie nadgarstka występuje jedynie niedowład mięśni kciuka;

Testowanie: badanie mięśni nawracaczy ręka zgięta w łokciu w pozycji pośredniej między nawracaniem i odwracaniem , nawracanie przeciwko oporowi ; badanie zginaczy nadgarstka - palce zgięte, przeciwstawianie zginaniu ręki w nadgarstku.

Objaw butelki- przy obejmowaniu butelki na skutek niedostatecznego odwodzenia kciuka przez krótkiego odwodziciela fałd międzypaliczkowy nie przylega do butelki; badanie krótkiego odwodziciela kciuka ręka w pozycji na boku—odwodzenie kciuka.

Przy uszkodzeniu nerwu pośrodkowego ręka małpia, czyli płaska, w której niemożliwe jest przeciwstawianie kciukowi pozostałych palców.

12. nerw łokciowy: unerwia

1. mięsień zginacz nadgarstka łokciowy

2. mięsień zginacz palców głęboki do palca IV i V- zginanie paliczka dystalnego

3. mięsień dłoniowy krótki- wzmaga wysklepienie kłębika

4. mięsień odwodziciel palca V

5. mięsień krótki zginacz palca V

6. mięsień przeciwstawiacz palca V

7. mięśnie międzykostne dłoniowe i grzbietowe- odpowiedzialne za rozstawianie i zestawianie palców i zginanie palców w stawach śródręczno- paliczkowych

8. mięsień przywodziciel kciuka

9. mięśnie glistowate III i IV- odpowiedzialne za prostowanie w stawach międzypaliczkowych

Przy uszkodzeniu nerwu łokciowego- ręka szponiasta.

Testowanie: zginacza łokciowego nadgarstka ?; mięśni międzykostnych rozstawianie i zestawianie palców wbrew oporowi.

Próba Fromenta- przytrzymanie kartki palcami I i II- po stronie uszkodzenia nerwu łokciowego- niedowład mięśnia odwodziciela kciuka, kciuk jest nadmiernie zgięty, gdyż włącza się krótki zginacz kciuka

Ruch prztyczka- jest upośledzony z powodu niedowładu mięśni prostujących stawy międzypaliczkowy.

Testowanie nerwów unerwiających obręcz biodrową i kd.

1. uszkodzenie splotu lędźwiowego- dochodzi do porażenia następujących mięśni:

1. zginaczy stawu biodrowego

2. prostowników stawu kolanowego

3. rotatorów zewnętrznych stawu biodrowego

4. przywodzicieli uda

2. uszkodzenie splotu krzyżowego- dochodzi do porażenia :

1. prostowników stawu biodrowego

2. zginaczy stawu kolanowego

3. wszystkich mięśni podudzia i stopy

Nerwy:

1. nerw biodrowo- podbrzuszny i nerw biodrowo- pachwinowy: unerwiają:

1. mięsień poprzeczny brzucha

2. mięsień skośny wewnętrzny brzucha

Objawy uszkodzenia: jednostronny niedowład mięśni brzucha.

Test mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha- z pozycji na wznak unieść bark i wykonać obrót tułowia na drugą stronę, w tym czasie badacz przytrzymuje nogi w okolicy kostek

2. nerw udowy- unerwia:

1. mięsień biodrowo- lędźwiowy- jest najsilniejszym zginaczem stawu biodrowego, przywodzicielem w stawie biodrowym i rotatorem zewnętrznym i wewnętrznym

2. mięsień czworogłowy uda- składa się z mięśnia prostego uda (zginacz w stawie biodrowym, prostownik stawu kolanowego), obszernego bocznego, przyśrodkowego i pośrodkowego (mięśnie obszerne- to prostowniki stawu kolanowego)

3. mięsień grzebieniowy- zginacz, przywodziciej i rotator zewnętrzny stawu biodrowego

4. mięsień krawiecki

Objawy uszkodzenia nerwu udowego:

1. w odcinku bliższym: uszkodzenie daje niedowład zginania w stawie biodrowym i upośledzenie funkcji wspinania się, nie można prostować stawu kolanowego

2. uszkodzenie nerwu udowego po odejściu gałązki dla mięśnia biodrowo- lędźwiowego daje niedowład mięśnia IV- głowego uda, krawieckiego i grzebieniowego i niemożność wchodzenia pod górę i prostowania kolana

Testowanie mięśnia krawieckiego: w pozycji siedzącej z nogą zgiętą w biodrze badamy zginanie i rotację zewnętrzną w stawie biodrowym.

Testowanie prostowników stawu kolanowego: w pozycji na plecach z nogą zwisającą poza łóżko chory próbuje prostować staw kolanowy

3. nerw zasłonowy: unerwia:

1. mięsień zasłaniacz zewnętrzny- rotator zewnętrzny i przywodziciel w stawie biodrowym

2. mięsień przywodziciel krótki- rotator zewnętrzny i przywodziciel w stawie biodrowym

3. mięsień przywodziciel długi- przywodziciel w stawie biodrowym

4. mięsień przywodziciel wielki- przywodziciel w stawie biodrowym

5. mięsień smukły- przywodziciel w stawie biodrowym i zginacz i rotator wewnętrzny w stawie kolanowym

Objawy uszkodzenia upośledzone przywodzenie uda, w czasie chodzenia zwiększony ruch odwodzenia nogi.

Testowanie przywodzicieli w pozycji na boku przeciwstawianie się zwieraniu wyprostowanych nóg

4. nerw pośladkowy górny: unerwia:

1. mięsień pośladkowy mały- odwodziciel i rotator wewnętrzny w stawie biodrowym

2. mięsień pośladkowy środkowy- odwodziciel i rotator wewnętrzny w stawie biodrowym

3. mięsień napinacz powięzi szerokiej- odwodziciel i rotator wewnętrzny w stawie biodrowym

Objawy uszkodzenia: upośledzenie odwodzenia i rotacji wewnętrznej; w czasie chodzenia- chód kaczy; gdy chory staje na danej nodze miednica opada po tej stronie (objaw Trendelenburga) chory przechyla tułów na tą stronę (objaw Duchenna) .

Testowanie mięśnia pośladkowego średniego badanie rotacji wewnętrznej stawu biodrowego w pozycji siedzącej zespuszczonymi nogami przez przeciwstawianie siętej rotacji

5. nerw pośladkowy dolny: unerwia:

1. mięsien pośladkowy wielki- prostowni stawu biodrowego, odwodziciel i rotator zewnętrzny.

Objawy uszkodzenia: pacjent nie może wstać z pozycji siedzącej i wejść na schody.

Test mięśnia pośladkowego wielkiego- w pozycji na brzuchu przeciwstawianie się prostowaniu w stawie biodrowym.

---